Revista Canal Abierto 37 | Caso Clínico

Identificación y Manejo Endodóntico de Primer Premolar Maxilar con tres Raíces: Reporte de un Caso

Resumen

Los primeros premolares maxilares presentan una morfología variable, tanto en su número de raíces como de canales radiculares, lo que atribuye una alta dificultad a su tratamiento. Aunque la incidencia de tres raíces es baja, está registrada en la literatura con un rango de 0,6 al 9,2%. El obje- tivo de este reporte es presentar la identificación y manejo endodóntico de un primer premolar maxilar de tres raíces. Paciente masculino de 12 años de edad que acude a la Facultad de Odontología de la Universidad de Concepción, por una lesión cariosa en el diente 2.4, se remite a la Clínica de Endodoncia, donde se presenta con cavidad de acceso previamente realizada. Radiográficamente presenta ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y sobre contornos radiculares que nos indican la presencia de 3 raíces. Durante el tratamiento se amplió el acceso corona- rio para facilitar la preparación quimiomecánica y obturación radicular. El clínico debe ser consciente de las variaciones anatómicas que pueden en- contrar al tratar con los primeros premolares maxilares y estar preparado para aplicar este conocimiento en la práctica clínica.

Palabras clave: Primer premolar maxilar, Morfología radicular, Trata- miento de canal radicular, premolares 3 raíces.

Abstract

The  first  maxillary  premolars  present  a  variable  morphology  in their  number  of  roots  and  root  canals,  which  attributes  a  high degree  of  complexity  to  their  treatment. Although  the  inciden- ce  of  three  roots  is  low,  it  is  registered  in  the  literature  with range  from  0,6  to  9,2%. The  objective  of  this  report  is  to  pre- sent  the  identification  and  endodontic  management  of  a  first maxillary premolar of three roots. A male patient of 12 years of age  who  attends  the  Faculty  of  Dentistry  of  the  University  of Concepción,  due  to  a  carious  lesion  on  tooth  2.4,  refers  to  the Endodontics  clinic,  where  it  appears  with  crown  access,  radio- graphically  presents  widening  of  the  space  of  the  periodontal ligament  and  radicular  contours  that  indicate  the  presence  of 3  roots,  during  the  treatment  the  coronary  access  is  extended to facilitate the chemo mechanical preparation and root filling. The  clinician  must  be  aware  of  the  anatomical  variations  may find  when  they  treat  with  the  first  maxillary  premolars  and  be prepared to apply this knowledge in clinical practice.

Keywords: Maxillary first premolars, root morphology, Root Ca- nal Treatment, 3-rooted premolars.

Introdución

En  la  terapia  endodóntica,  un  paso  de  vital  importancia  es  el diagnóstico  preoperatorio,  que  permitirá  un  tratamiento  ade- cuado.  Para  un  correcto  tratamiento  es  necesario  que  el  clíni- co conozca claramente la variación anatómica dental interna y externa  que  pueden  presentar  las  piezas  dentales.  La  falta  de conocimiento de la morfología dental es una de las principales causas del fracaso del tratamiento endodóntico (1).

Los primeros premolares maxilares se caracterizan por presen- tar una anatomía variable y compleja, debido al número de raí- ces  y  la  configuración  de  su  sistema  de  canales  radiculares.  El diagnóstico  radiográfico  de  estos  premolares  suele  ser  limita- do cuando presentan tres canales radiculares. Agwan y Sheikh mencionan  que  se  puede  usar  como  guía  para  el  diagnóstico radiográfico de premolares con tres raíces tomas ortoradiales, considerando la medida de la distancia mesio-distal de las raí- ces  en  el  tercio  medio;  si  esta  medida  es  superior  a  la  media del  ancho  mesio-distal  de  las  raíces  en  premolares  o  igual  al ancho mesio-distal de la corona es muy probable que sean tres raíces  (2). La  variabilidad  anatómica  de  los  primeros  premola- res superiores también ha sido relacionada a diferencias racia- les  (3)(4)(5),  mostrando  una  incidencia  en  estudios  como  el  de Vertucci  y  Gegauff  del  5%  en  400  primeros  premolares  supe- riores  estudiados  en  caucásicos,  contrastando  con  un  estudio de Tian YY  y  cols.  que  presentan  una  incidencia  de  1%  en  300 primeros   premolares   superiores   estudiados   en   la   población China.  Comúnmente  este  premolar  presenta  dos  canales,  uno bucal  y  un  palatino  (64-88%),  algunas  veces  un  canal  (9-36%) (4)(6), y pocas veces tres canales con una incidencia general de 1,7% (rango  0,6-9,2%) (7)(2)(5).

Entender esta variabilidad anatómica que presentan los pri- meros premolares superiores permite saber que se debe per- feccionar la cavidad de acceso, para lograr una buena limpieza, desinfección y obturación de los canales radiculares. En estos casos, los orificios bucales no suelen ser claramente visibles, por lo que la exploración diagnóstica de los canales radiculares debe ser minuciosa, porque en el tratamiento de canales radi- culares no aplica “lo que no se ve, no afecta”.

El objetivo de reportar este caso es presentar la identificación  y el manejo endodóntico de un primer premolar superior de  tres raíces con sus respectivos canales radiculares.

Presentación del Caso Clínico

Un  paciente  masculino  de  12  años  de  edad,  ASA  I,   acude  a  la Facultad  de Odontología  de  la  Universidad  de Concepción,  por una lesión cariosa en el diente 2.4. Al ser eliminada la lesión ca- riosa,  la  pulpa  fue  expuesta,  por  lo  que  el  paciente  se  deriva  a la Clínica de Endodoncia. El paciente no acudió de inmediato; al cuarto día presentó dolor agudo, por lo que acude al servicio de Urgencia de la Facultad de Odontología, donde se realizó el ac- ceso endodóntico y se prescribió medicamentos. Cuando asiste a la Clínica de Endodoncia, se observa clínicamente una cavidad oclusal sin restauración provisoria; no hay respuesta frente a la prueba de frío, hay leve dolor a la percusión. Al examen con ra- diografía periapical se observó ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y sobre contornos radiculares, lo que in- dicaría una necrosis pulpar. Además, la cámara pulpar tiene una localización  más  apical,  lo  que  podría  complicar  la  localización de los conductos, razones por lo que se considera una morfolo- gía  radicular  compleja,  según Asoción Americana  de  Endodoncia.   (Fig 1).

Figura 1 Radiografía inicial diente 2.

Se inicia el tratamiento endodóntico, bajo aislamiento absoluto con  dique  de  goma  (Dental  Dam-  Hygenic),  clamp  #2A  (Hyge- nic), se amplió y perfeccionó el acceso para la localización de los dos canales bucales. La longitud de trabajo se determinó con el localizador  apical  ApexID  (SybronEndo)  y  se  confirmó  con  ra- diografía  periapical  tomada  con  el  equipo  Gnatus  a  50  kV  con una  película  periapical  (Kodak-Rochester,  NY),  la  cual  se  digi- talizó con VistaScan Mini Easy (Dürr Dental-Bietigheim, Alema- nia) (Fig 2).

Figura 2 Radiografía conductometría diente 2.4

Los tres canales radiculares -mesiobucal, distobucal y palatino- se  limpiaron  y  prepararon  inicialmente  con  limas  k  #10,  k  #15 (Denstply-Maillefer, Suiza) y posteriormente se usó secuencial- mente el sistema rotatorio BioRace (FKG-Suiza) hasta el calibre 40/.04;  se  irrigaron constantemente con hipoclorito  de  sodio  al 2,5%; los  canales  radiculares  fueron  secados  con  puntas  de  pa- pel calibre #40; previo a la obturación se hizo la irrigación final con EDTA 17%, hipoclorito de sodio 2,5% activado por Endoacti- vator (Dentsply-Sirona); se secaron los conductos con puntas de papel  calibre  #40  y  se  obturó  con  conos  de  gutapercha  calibre 40/.04  (FKG)  los  tres  canales  (Fig  3,4,5)  con  la  técnica  de  com- pactación  lateral  en  frío,  con  cemento  Topseal  (Denstply-Mai- llefer,  Suiza),  posterior  se  selló  la  cavidad  de  acceso con Óxido de  Zinc-Eugenol  y  Ionómero  de  Vidrio  (Ketac  Molar-3M  ESPE, Alemania)   y se remitió para la restauración final.

Figura 3 Radiografía conometría diente 2.4

Figura 4 Radiografía Obturación (mesioexcéntrica) diente 2.4

Figura 5 Radiografía Obturación (distoexcéntrica) diente 2.4

Discusión

El tratamiento endodóntico de los primeros premolares maxilares se encuentra entre los más complejos, debido a las variaciones en el número de raíces, dirección de las raíces, número y configura- ción de los canales radiculares, y dificultad para visualizar los ápi- ces radiculares en las radiografías (8)(9)(10). En el caso reportado se evidencia la presencia de estas variaciones anatómicas.

El   éxito   del   tratamiento   endodóntico   va   estrechamente   rela- cionado  con  un  correcto  diagnóstico  preoperatorio,  ya  que  este constituye  la  base  de  la  planificación  del  tratamiento.  En  la  ac- tualidad  se  cuenta  con  una  amplia  gama  de  herramientas  diag- nósticas, tales como: las radiografías preoperatorias, examen del piso  de  la  cámara  pulpar  con  un  explorador  endodóntico  agudo, canalización  de  surcos  con  puntas  ultrasónicas,  prueba  de  bur- bujeo con hipoclorito de sodio y la visualización de los puntos de sangrado  del  canal  (11)(12).  Se  debe  analizar  que  la  radiografía preoperatoria  da  una  imagen  bidimensional  de  un  objeto  tridi- mensional,  pero  existen  algunas  guías  que  sugieren  la  presencia de tres raíces/canales(4).

Vertucci  informó  que  el  primer  premolar  maxilar  era  el  único diente  que  tenía  los  8  tipos  de  configuraciones  de  canal  radicu- lar, lo que se confirma con estudios actuales que encuentran una gran  variabilidad  en  la  configuración  del  canal  radicular  (4)(9). Vertucci y Gegauff informaron que el 5% de los primeros premo- lares superiores tenían 3 canales. De este, el 0,5% se presentaba como  tres  canales  en  una  sola  raíz,  el  0,5%  exhibió  2  canales  en una raíz y un canal en una segunda raíz, y el 4% presentó un canal en cada una de las tres raíces separadas. En un estudio realizado en  la  población  turca  se  encontró  que  de  653  primeros  premo- lares  examinados,  sólo  tres  premolares  (1,1%) tenían  tres  raíces separadas y que 10 dientes (1,5%) tenían tres canales(8).

La  literatura  sugiere  que  la  incidencia  de  tres  canales  en  estos dientes  puede  variar  en  un  rango  del  0,6-9,2% (7). Soares  y Gol- berg  indicaron  que  los  premolares  maxilares  presentan  tres  raí- ces en un 3,5% (13).

En  el  caso  de  primeros  premolares  maxilares  con  tres  raíces,  la morfología  más  frecuente  presenta  dos  raíces  bucales  (mesio- bucal  y distobucal)  y  una raíz  palatina.  La  incidencia bilateral  de esta morfología es reducida (inferior al 1% de los casos) (1). Con respecto a las tres raíces y tres canales de los primeros premola- res  maxilares,  Pécora  y  cols.  mostraron  que  pueden  tener  raíces separadas  como  un  primer  molar  superior,  o  raíces  fusionadas(14). En el caso reportado se mostró que presenta tres raíces, dos raíces bucales muy próximas y una raíz palatina; no se puede con- firmar la fusión o no de las raíces bucales puesto que se contaba sólo con la radiografía periapical; el piso estaba muy apical, lo  que añadió complejidad al acceso de los canales radiculares.

La  cavidad  de  acceso  para  los  premolares  maxilares  es  general- mente de forma ovalada en sección transversal bucopalatina. Se ha  sugerido  una  cavidad  de  acceso  en  forma  de T  para  casos  de tres  canales  radiculares  en  primeros  premolares  maxilares  para facilitar  el  acceso  y  visibilidad  de  los  canales  bucales  (8)(15). Si- guiendo  esta  sugerencia,  la  cavidad  de  acceso  para  este  caso  se modificó  y  perfeccionó  en  forma  de  T.  Después  de  localizar  los canales  se  dio  una  especial  consideración  a  la  preparación  qui- mio  mecánica,  puesto  que  no  sólo  tenemos  tres  canales  radicu- lares, sino en conjunto un sistema de canales radiculares; esto es esencial  para  evitar  el  fracaso  del  tratamiento  a  causa del  tejido necrótico  remanente  y  la  persistencia  bacteriana,  que  en  conse- cuencia conlleva a la presencia de patología periapicales.

Los estudios pueden indicar una incidencia baja de primeros premolares maxilares con tres raíces, pero el clínico debe estar consciente de la variabilidad anatómica y el desafío que implica su tratamiento (8). El uso de herramientas diagnósticas com- plementarias aumenta la probabilidad de éxito de la terapia en- dodóntica.

Se puede concluir que las variaciones en el número de raíces y los canales radiculares pueden estar presentes en cualquier diente. Es necesario el conocimiento por parte del clínico para una buena interpretación clínica y radiográfica, que llevará a un diagnóstico adecuado. Además, se debe tener las precauciones suficientes para poder abordar la compleja anatomía que puede prevalecer en los primeros premolares maxilares, sin olvidar que la falta de conocimiento en la identificación de canales radiculares conduce indiscutiblemente a patologías más complejas y presencia de do- lor en la mayoría de casos.

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