Revista Canal Abierto 41 | Caso Clínico

Tratamiento Endodóntico de un diente con Dens Invaginatus Oehlers Tipo I: Reporte de Caso

Resumen

Dens  invaginatus,  también  conocido  como  dens  in  dente,  es  una anomalía del desarrollo resultante de la invaginación del órgano del esmalte en la papila dental. Clínicamente, aparece en la corona del diente en el sitio anatómico de la fosa lingual susceptible a la caries. Radiográficamente, muestra una invaginación radiopaca, de densi- dad igual al esmalte, que se extiende desde el cíngulo hasta el canal radicular. El diagnóstico temprano y el tratamiento de este tipo de anomalías,  es  importante  para  prevenir  el  desarrollo  de  caries  y  el daño  posterior  a  la  pulpa  y/o  tejidos  periapicales.  Caso:  Paciente masculino de 11 años de edad con reciente episodio de dolor e in- flamación a nivel del incisivo lateral superior izquierdo (Diente 2.2). El examen intraoral reveló que no presentaba caries profunda, pero tenía una proyección de esmalte en el centro de su superficie lingual (Dens invaginatus Oehlers Tipo I), radiográficamente se observó un área  radiolúcida  con  extensión  apical  considerable.  Tratamiento: Se realizó el tratamiento del canal radicular usando medicación in- tracanal con un material a base de Hidróxido de Calcio: UltraCal XS (Ultradent Product Inc., Vamasa, USA) con recambios cada 2 sema- nas  durante  3  meses.  Posteriormente  solo  se  realizó  un  recambio cada mes durante los siguientes 6 meses y a los 9 meses se decidió obturar el canal radicular. Las reevaluaciones clínicas y radiográficas a los 3 y 12 meses revelaron una curación ósea progresiva, observan- do disminución en el tamaño de la lesión periapical y formación de hueso trabecular.

Palabras clave: dens invaginatus, Oehlers tipo I, lesión periapical, medicación intracanal, terapia endodóntica conservadora, trata- miento no quirúrgico.

Abstract

Dens  invaginatus,  also  known  as  dens  in  dente,  is  a  develop- mental  anomaly  resulting  from  the  invagination  of  the  enamel organ in the dental papilla. Clinically, it appears in the crown of the tooth at the anatomical site of the lingual fossa susceptible to caries. Radiographically, it shows a radiopaque invagination, with  a  density  equal  to  enamel,  which  extends  from  the  cingu- lum to the root canal. Early diagnosis and treatment of this type of anomalies is important to prevent the development of caries and  subsequent  damage  to  the  pulp  and  /  or  periapical  tissues. Case: 11-year-old male patient with a recent episode of pain and inflammation at the level of the upper left lateral incisor (tooth 2.2).  The  intraoral  examination  revealed  that  it  did  not  have deep  caries,  but  had  a  projection  of  enamel  in  the  center  of  his lingual  surface  (Dens  invaginatus  Oehlers Type  I),  radiographi- cally a radiolucency with considerable apical extension was ob- served. Treatment:  Root  canal  treatment  was  performed  using intracanal  dressing  with  a  Calcium  Hydroxide-based  material: UltraCal XS (Ultradent Product Inc., Vamasa, USA) with replace- ment every 2 weeks for 3 months. Subsequently, only one repla- cement  was  made  each  month  during  the  following  6  months and  at  9  months  it  was  decided  obturation  of  the  root  canal. Clinical  and  radiographic  reevaluations  at  3  and  12  months  re- vealed  progressive  bone  healing,  observing  a  decrease  in  the size of the periapical lesion and trabecular bone formation.

Key words: dens invaginatus, Oehlers Type I, periapical lesion, intracanal dressing, conservative endodontic therapy, non-sur- gical treatment.

Introdución

Dens  invaginatus,  también  conocido  como  dens  in  dente,  es  una anomalía del desarrollo resultante de la invaginación del órgano del esmalte en la papila dental, comenzando en la corona y a veces, ex- tendiéndose hacia la raíz antes de que se produzca la calcificación. Otros factores que se han declarado como causas de esta afección son  el  crecimiento  rápido  y  anormal  de  las  células  profundas  de  la superficie  del  órgano  del  esmalte,  lo  que  provoca  la  invaginación de la papila dental, el aumento de la presión externa, el retraso del crecimiento focal, la estimulación del crecimiento focal, la falta de desarrollo de la mandíbula y la constricción del arco, y la inadecuada nutrición focal del epitelio odontogénico causado por el crecimiento retardado de la porción de un germen dentario único o retraso rela- tivo de la actividad ameloblástica (1-3).

Clínicamente, aparece dens invaginatus en la corona del diente en    el sitio anatómico de la fosa lingual susceptible a la caries (3). Ra- diográficamente, muestra una invaginación radiopaca, de densidad igual al esmalte, que se extiende desde el cíngulo hasta el canal ra- dicular. Los defectos pueden variar en tamaño y forma, desde una estructura similar a un bucle, en forma de pera o ligeramente radio- lúcida hasta una forma severa que se asemeja a un “diente dentro   de un diente” (4).

Su frecuencia oscila entre el 0,04% y el 10% y se puede presentar de forma unilateral o bilateral (5). Esta anomalía es más frecuente en órganos dentarios superiores permanentes, especialmente en inci- sivos laterales. Con menos frecuencia se presenta en incisivos cen- trales, caninos (6), premolares y molares superiores (7). También se ha observado en terceros molares mandibulares (8) inclusive, se ha reportado un caso en dientes supernumerarios (9).

Oehlers (5) describió al dens in dente según el grado de invaginación

en tres formas:

Tipo I: La invaginación es mínima, se comunica al esmalte, es de menor forma, está confinada dentro de la corona del diente y no se extiende más allá del nivel de la unión externa amelo-cementaria.

Tipo II: La línea del esmalte invaginado invade la raíz, pero perma- nece confinada dentro como un saco oculto, pudiendo existir una comunicación con la pulpa, la invaginación puede o no estar am- pliamente marcada y no presenta comunicación con el ligamento periodontal.

Tipo  III:  La  invaginación  penetra  a  través  de  la  raíz  y  se  comunica apical o lateralmente en el foramen, algunas veces se refiere como un “segundo foramen” en la raíz, usualmente no hay comunicación con la pulpa con la cual descansa comprimida dentro de la pared al- rededor del proceso de la invaginación (fig. 1).

Ridell y cols. menciona que el Tipo I es el más común (79%), mien- tras  que  el Tipo  II  (15%) y  el  tipo  III  (5%),  se  observan  con  menos frecuencia  (10).  En  la  mayoría  de  los  casos  esta  anomalía  dental se diagnostica por casualidad mediante una radiografía de rutina. Sin embargo, la radiografía convencional no provee toda la infor- mación  estructural  detallada. Actualmente  el  uso  de  tomografía computarizada  puede  ser  una  herramienta  útil  para  el  diagnósti- co  y  tratamiento  de  estos  órganos  dentarios,  ya  que  provee  una imagen tridimensional de sus variaciones anatómicas (11,12). Por lo  tanto,  el  diagnóstico  temprano  y  el  tratamiento  de  estos  ca- sos son importantes para prevenir el desarrollo de caries y el daño posterior a la pulpa (13).

El   presente   caso   muestra   el   manejo   de   un   dens   invaginatus Oehlers tipo I en el incisivo lateral superior izquierdo (diente 2.2) con  tratamiento  no  quirúrgico  de  una  lesión  periapical  extensa (mediante  la  utilización  de  medicación  intracanal  a  base  de  hi- dróxido  de  calcio)  y  terapia  endodóntica  conservadora  (pudo  ser tratado  sin  recurrir  a  tratamientos  drásticos  como  cirugía  apical con  retro  obturación,  implante  intencional  o  bien  la  exodoncia) con seguimiento a 1 año.

Presentación del Caso Clínico

Paciente  masculino  de  11  años  de  edad  referido  a  la  clínica  de posgrado de Endodoncia debido a un reciente episodio de dolor e inflamación  a  nivel  del  incisivo  lateral  superior  izquierdo  (diente 2.2)  En  el  momento  de  la  exploración  estaba  asintomático  y  el examen  extraoral  no  reveló  hallazgos  significativos.  En  el  exa- men  intraoral  se  observó  que  el  diente  2.2 no  presentaba  caries profunda,  pero  tenía  una  proyección  de  esmalte  en  el  centro  de su superficie lingual (fig.2a y b).

El sondaje mostró la presencia de una bolsa periodontal de 7  mm en el lado mesio-vestibular sin movilidad. El diente era sen- sible a la percusión y no respondió a las pruebas de sensibilidad. El caso se diagnosticó clínicamente como pulpa necrótica con periodontitis apical asintomática. En el examen radiográfico, se detectó la presencia de una invaginación radiopaca confinada dentro de la  corona del diente sin extensión más allá del nivel  de la unión externa amelo-cementaria. De acuerdo a Oehlers, se diagnosticó como Dens Invaginatus tipo I. Además, se observó una radiolucencia con extensión apical considerable (fig. 3a y b) (fig. 4a y b).

Después del aislamiento absoluto con dique de hule, se procedió a realizar la  cavidad de  acceso, manteniendo el  canal radicular y la porción invaginatus separados. El canal radicular fue instru- mentado con técnica Crown-Down utilizando limas K (Dentsply,Maillefer, Switzerland) de la 2a. serie, irrigación con solución de NaOCl al 5.25% (Clorox, Clorox de México, Tlalnepantla de Baz), activado  ultrasónicamente  e  irrigación  final  de  EDTA  al  17% (MD Cleanser,  Meta-Biomed,  USA).  Se  aspiró  con  capillary  tips (Ultradent  Product  Inc.,  Vamasa,  USA)  y  con  puntas  de  papel fue  secado  para  colocar  medicación  intracanal  con  un  material a  base  de  hidróxido  de  calcio:  UltraCal  XS  (Ultradent  Product Inc., Vamasa,  USA)  y  sellado  temporal  de  la  cavidad  de  acceso con teflón y Cavit TM G (3M Espe, Germany). (fig. 5a y b).

Los recambios de esta pasta se realizaron cada 2 semanas duran- te 3 meses. Posteriormente solo se realizó un recambio cada mes durante los siguientes 6 meses y a los 9 meses se decidió obturar el canal radicular, utilizando técnica de obturación de onda conti- nua con sistema de obturación de gutapercha caliente Elements Free,  (Sybron  endo, Germany)  y  sellado  de  la cavidad  de  acceso con  ionómero  de  vidrio  tipo  II GC  Fuji  II  LC  (GC Corporation,  Ja- pan) (fig. 6a y b).

El  diente  2.2 en  todo  momento  permaneció  asintomático,  reve- lando  una  curación  significativa  en  el  examen  radiográfico,  ob- servando  disminución  en  el  tamaño  de  la  lesión  periapical  y  la formación de hueso trabecular a 1 año de seguimiento (fig. 7a, b y c) (fig. 8a y b).

El incisivo lateral superior derecho (Diente 1.2) también presen- tó esta anomalía la cual fue diagnosticada como Dens invagina- tus Oehlers tipo II doble. Después de la remoción de la lesión ca- riosa fue restaurado con ionómero de vidrio tipo II (fig.9a, b y c).

Discusión

La histología del Dens invaginatus conforma una capa delgada de esmalte y dentina que separa el tejido de la pulpa, puede ser hi- poplásica y puede predisponer a la entrada de agentes irritantes y, por lo tanto, producir necrosis de la pulpa e infección periapical(14) como lo reportado en el presente caso. De acuerdo con la clasificación de Oehlers, la anomalía encontrada correspondió a un Dens invaginatus Tipo I donde la invaginación fue mínima, co- municándose al esmalte, confinada dentro de la corona del dien- te y no se extendió más allá del nivel de la unión externa amelo- cementaria.

En  este  escenario,  la  resolución  no  quirúrgica  de  la  lesión  pe- riapical  extensa  presentada  en  este  reporte  se  trató  a  través  de recambios  de  hidróxido  de  calcio  mediante  el  empleo de  medi- cación intracanal con UltraCal XS, debido a las propiedades anti- microbianas,  antiexudativas  y  reparadoras  de  este  material  (15- 18).  Nerwich  et  al.  reportaron  que  los  iones hidroxilo  derivados del hidróxido de calcio necesitan pocas horas para difundirse ha- cia  el  interior  de  la  dentina  radicular,  de  1  a  7  días  para  alcanzar la  dentina  radicular  externa  y  de  2 a  3  semanas  para  alcanzar  su nivel máximo (19,20). Demostrando que el hidróxido de calcio es- timuló la reparación apical debido a los cambios de pH en la den- tina radicular como se observó en las radiografías de seguimiento que,  de  acuerdo  a  su  evaluación,  mostraron  regeneración  ósea según  la  densidad  creciente,  reconstrucción  trabecular  y  la  for- mación de la lámina dura. Esto confirma que las lesiones periapi- cales inflamatorias grandes pueden curarse de primera intención mediante terapia conservadora no quirúrgica (21).

El  protocolo  de  tratamiento  actual  para  el  Dens  Invaginatus  in- cluye la detección temprana de la lesión, el sellado profiláctico o preventivo  de  la  invaginación,  el  tratamiento  del  canal  radicular y en otros casos, la cirugía apical endodóntica y el reimplante in- tencional (22).

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