Revista Canal Abierto 42 | Artículo Científico

Efecto de la Magnificación en la Localización de Canales Accesorios u Ocultos Durante el Acceso Endodóntico

Resumen

Durante el tratamiento endodóntico, conocer la anatomía de los ca- nales radiculares es fundamental para el éxito. No abordarlos en su totalidad, puede repercutir en el resultado final de la terapia. El ob- jetivo de esta investigación fue analizar la evidencia sobre la utilidad de los aparatos de magnificación versus la visión macroscópica en la detección de los canales accesorios u ocultos de molares durante el acceso endodóntico.

Se realizó una revisión de la literatura en el metabuscador PUBMED, realizando dos  búsquedas  con distintas  combinaciones de términos MESH. Se incluyeron tanto estudios clínicos sobre molares in vitro y aparatos  de  magnificación  versus  sin  magnificación.  Se  eliminaron los duplicados y se realizó filtro por título y resumen. Finalmente, se realizó la revisión de los artículos completos obteniendo un total de 14 estudios de los cuales 10 fueron seleccionados para el análisis de resultados.

La totalidad de los estudios incluidos en esta revisión concluyen que la magnificación aumenta la cantidad de canales accesorios u ocultos detectados y que el microscopio es el aparato más eficaz ya que otor- ga la máxima magnificación e iluminación.

Palabras Clave: Canal radicular, molar, microscopía, lentes, en- dodoncia.
 

Abstract

During endodontic treatment, knowing the anatomy of the root canals is essential for success. Not addressing them in their en- tirety can impact the final outcome of therapy. The aim of this research was to analyze the evidence on the usefulness of mag- nification devices versus macroscopic vision in the detection of accessory or hidden molar canals during endodontic access.

A  literature  review  was  performed  in  the  meta-search  engine PUB MED, performing two searches with different combinations of  MESH  terms.  Both  clinical  and  in  vitro  studies  on  molars  and magnification appliances versus no magnification were included. Duplicates  were  eliminated  and  filtering  was  done  by  title  and abstract.  Finally,  the  review  of  the  complete  articles  was  perfor- med obtaining a total of 14 studies of which 10 were selected for the analysis of results.

All studies included in this review conclude that magnification increases the number of accessory or hidden channels detected and that the microscope is the most effective device, since it pro- vides maximum magnification and illumination.

Key words: Root canal, molar, microscopy, lenses, endodontic.
 

Introdución

En general, el tratamiento endodóntico primario tiene una tasa de éxito que varía entre el 86 y 98% (1). Este buen resultado, se asocia a una correcta ins- trumentación e irrigación para lograr la mayor desinfección de los canales abordados. Sin embargo, existe un porcentaje de casos en los que hay una persistencia de enfermedad que alcanza el 11%, según lo reportado por Ri- cucci et al en 2011. La principal causa de enfermedad post tratamiento es la persistencia de irritantes infecciosos al interior del sistema de canales radi- culares (2), debido a la imposibilidad de abordar todos éstos para su desin- fección, (3) ya que no fueron encontrados. Por lo tanto, es un desafío para el clínico lograr identificar la totalidad de los canales presentes en la cámara pulpar, ya sean accesorios u ocultos.

De acuerdo con los reportes de la literatura, la anatomía de los canales radi- culares es altamente compleja y poco predecible. En primeros molares supe- riores, se ha podido establecer que un 40% de ellos presentan 3 canales (pa- latino, mesio-vestibular 2 y disto- vestibular) (4) y la incidencia de un cuarto canal mesio-vestibular 2 (MB2) es del 90.7% (5). En molares mandibulares la presencia de tres canales radiculares varía desde un 60% a un 90% existiendo 2 canales en la raíz mesial y uno en la raíz distal. En cuanto a los canales acce- sorios de estos molares, la incidencia de un cuarto canal varía entre 5 a 31% (6). Esta variabilidad de la anatomía de los molares condiciona los porcenta- jes de éxito de las terapias endodónticas y es así, como el porcentaje de enfer- medad post tratamiento en molares es de un 60,3%, debido a la persistencia de infección en canales ocultos que no han sido tratados.

Los procedimientos endodónticos requieren un alto grado de precisión, pues las áreas de trabajo son muy pequeñas y oscuras, donde la destreza visual y táctil del clínico son fundamentales. Las dificultades técnicas que genera la anatomía de los canales radiculares han llevado a los clínicos a buscar herra- mientas para optimizar el trabajo y potenciar los resultados de las terapias, especialmente cuando la visión del campo de trabajo es reducida. Para ello, los clínicos, han recurrido a los aparatos de magnificación, como lupas con lámparas frontales para obtener una mejor visualización tanto en luminosi- dad como en aumento al momento de trabajar. Sin embargo, muchas veces estos aparatos no son suficientes para lograr el resultado esperado, porque tienen un aumento único y aunque la luz frontal sigue el movimiento de la cabeza, la presencia de sombras es inevitable.

El microscopio operatorio comenzó a utilizarse fuertemente en Endodoncia en la década de los 90. Sus ventajas se centralizan en la amplificación e ilumi- nación del campo operatorio, en la posibilidad de documentar procedimien- tos, la mejora de las posturas ergonómicas y en el aumento de la calidad de toda la terapia endodóntica (7). La Comisión de Acreditación Dental, en sus estándares de acreditación para programas de educación dental avanzada en Endodoncia, señala que los programas educativos deben proporcionar instrucción en profundidad y capacitación clínica para que sus estudiantes sean competentes en el uso de tecnologías de magnificación, como microscopio operativo, endoscopio u otras tecnologías de aumento en desarrollo, además de los lentes de aumento.

El objetivo de esta revisión de la literatura es determinar si los aparatos de mag- nificación como lupa y microscopio permiten al clínico detectar la mayor canti- dad de canales radiculares accesorios u ocultos durante el acceso endodóntico
 

Materiales y Métodos

Se realizó la búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos y el metabuscador MEDLINE/PubMed. Se utilizaron conceptos fundamenta- les con vocabulario controlado sobre términos biomédicos MeSH (Me- dical Subject Heading). Además, se utilizó descriptores de ciencias de la salud desarrollado por MESH para una terminología común. Los concep- tos fundamentales determinados por los investigadores fueron: “Root canal” – “Endodontic” – “Lenses”, “Humans”, ”Microscopy”, “Dental Pulp Cavity” – “Molar”

Se  realizaron  2  combinaciones  de  búsquedas  detalladas  con  términos MeSH con operadores boleanos en el metabuscador PubMed.
-    Primera búsqueda: Root canal therapy AND molar AND microscopy/ins- trumentation OR lenses AND dental pulp cavity.
-    Segunda búsqueda: Microscopy/ instrumentation AND molar OR En- dodontics/ therapy.

Esta investigación incluyó estudios clínicos sin discriminación por año de publicación debido a que la implementación del microscopio operatorio en el área médica es desde hace 50 años atrás y su incorporación en el área de endodoncia fue en la década del 90, por lo tanto, se considera una herramienta relativamente nueva.

Los estudios clínicos incluyeron métodos de magnificación, ya sea lupas o microscopio operatorio con distintos niveles de aumentos, que compa- ran estos aparatos con la visión macroscópica.

Se consideraron estudios clínicos que incluyeron las terapias endodón- ticas desde la etapa de acceso y detección de canales radiculares, los cuales deben corresponder a primeros o segundos molares superiores o inferiores. Aquellos estudios fueron hechos en molares in vivo o in vitro de humanos de cualquier edad, sexo o raza. Se incluyeron tratamientos endodónticos primarios, excluyendo dientes previamente tratados con indicación de retratamiento.

La selección de los estudios se llevó a cabo por 2 investigadores de forma independiente basado en los criterios de inclusión y exclusión preestable- cidos en la investigación. Para describir el proceso de la selección de los estudios se realizó el diagrama de flujo PRISMA.

La selección de los estudios se realizó de la siguiente forma:

a)    Identificación: Se registró el resultado de las dos búsquedas con las distin- tas combinaciones de términos MESH y operadores boleanos en el meta- buscador PUBMED.

b)    Selección: Una vez realizado el registro se revisaron los títulos de las pu- blicaciones para eliminar los duplicados, luego se eliminaron los títulos y resúmenes de las publicaciones que no correspondían con el tema ni con la pregunta de investigación. Una vez obtenidos los estudios que cumplieran los criterios de inclusión, se descartaron los reportes de caso, opiniones de expertos, encuestas y revisiones sistemáticas. Los estudios clínicos incluidos hasta esta parte se revisaron de forma completa.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA, representa las dos búsquedas con términos MESH y operadores boleanos realizado por ambos investigadores, se muestra la identificación de las publicaciones, cribado, elegibilidad de los estudios y el total de estudios incluidos.

Tabla1. Descripción de características metodológicas de los estudios seleccionados.

Tabla 2: Significancia estadística según método utilizado para la detección de canales accesorios en los estudios seleccionados.

Dentro de los 14 estudios que arrojó la búsqueda, 4 fueron excluí- dos por razones metodológicas que no responden a la pregunta de investigación.

Características de los estudios excluídos:
 

Tabla 3 Motivo de exclusión de estudio según autor.

Discusión

De  acuerdo  con  la  información  obtenida  desde  los  artículos  se- leccionados,  los  métodos  de  magnificación  como  lupa  y  micros- copio  facilitan  la  detección  de  los  canales  radiculares  accesorios de  molares.  Esta  capacidad  de  aumentar  el  campo  operatorio podría traducirse en mejores resultados para la terapia endodón- tica, ya que permite al clínico lograr la localización y desinfección de  todos  los  canales  que  logra  visualizar  a  través  de  estos  apa- ratos  durante  el  acceso  endodóntico. Adicionalmente,  estas  he- rramientas clínicas permiten trabajar de forma más ergonómica, disminuir la fatiga ocular y otorgar mejor iluminación del campo operatorio durante el tratamiento (20).

De los diez  estudios  incluidos  en  esta  revisión,  seis  evaluaron el uso del microscopio versus la visión macroscópica, indicando que el microscopio aumenta significativamente la detección de canales accesorios u ocultos. Los niveles de aumento utilizados variaron  entre  8x  y  50x,  evidenciando  la  diferencia  metodológi- ca  de  estos  estudios  que  podrían  condicionar  la  comparación  de sus  resultados.  Dentro  de  los  estudios  que  compararon  lupa  y microscopio en la detección de canales accesorios u ocultos, dos indicaron  que  existía  una  diferencia  significativa  entre  ambos, obteniendo mejores resultados con el microscopio. En contraste, Yioshioka et al 2002, concluyó que no era significativa la diferen- cia entre ambos métodos. Esto podría deberse a aspectos meto- dológicos  como,  por  ejemplo,  que  la  cantidad  de  aumento  utili- zada en el microscopio fue sólo un poco mayor en comparación a la lupa. Además, los evaluadores fueron estudiantes de pregrado que podrían considerarse menos expertos en cuanto al uso de los aparatos.  Por  otro  lado,  el  estudio  indica  la  cantidad  de  dientes totales utilizados, pero no especifica el número de molares.

Un  estudio  que  compara  el  uso  de  la  lupa  con  aumento  3.5x  y la  visión  macroscópica,  arrojó  como  resultado  que  no  hubo  di- ferencia  significativa  entre  ambos  métodos  (10).  Sin  embargo, al  analizar  la  metodología,  el  nivel  de  aumento  comparado  fue bajo,  hubo  un  único  operador  con  experiencia  indeterminada  y, además, existió un gran porcentaje de los molares evaluados que presentaban  calcificaciones  pulpares,  hecho  que  dificulta  la  de- tección de canales accesorios.

En ninguno de los estudios se incluye el uso de endoscopio. Se ha reportado que este instrumento presente importantes limitacio- nes:  a)  en  la  resolución  de  la  imagen,  b)  no  permite  al  operador ocupar una de sus manos en la terapia y c) además requieren de visualización  en  un  monitor  bidimensional  que  son  demasiado restrictivas para ser útiles (25).

La  luz  juega  un  rol  fundamental  durante  la  ejecución  de  la  tera- pia endodóntica, especialmente en la obtención de la cavidad de acceso  debido  al  reducido  campo  operatorio  y  las  luces  opera- tivas  disponibles.  La  lámpara  del  sillón  dental,  generalmente  se encuentra  lejos  para  proporcionar  los  niveles  de  luz  adecuados. En  las  lupas,  la  luz  puede  ser  proporcionada  de  forma  accesoria cuando  no  esté  incluida  en  el  aparato. Cuando  ésta  si  incluye  el sistema  de  iluminación  favorece  la  generación  de  luz  con  poca sombra,  pues  acompaña  el  movimiento  de  cabeza  del  operador, siguiendo su campo visual. En cambio, el microscopio utiliza ilu- minación  en  forma  coaxial,  de  manera  que  la  dirección  de  la  luz está  en  la  misma  ruta  óptica  que  la  ruta  visual  proporcionando una iluminación que entra sin ángulos al canal radicular eliminan- do  cualquier  presencia  de  sombra  (21).  En  la  literatura  revisada no se hace mención especial al tipo de luz utilizada con las lupas o en la visión macroscópica.
 

Nuestro análisis se vió limitado por distintos factores en relación con  la  metodología  de  los  estudios  clínicos.  Primero,  se  compa- ran distintos métodos de magnificación y visión macroscópica. La mayoría  de  los  estudios  evaluó  la  capacidad  de  detectar  canales ocultos entre microscopio y visión macroscópica, otros evaluaron lupa  versus  microscopio  y  un  estudio  hizo  la  comparación  entre lupa  y  visión  macroscópica.  Debido  a  esto  no  se  pueden  unificar resultados  ya  que  los  aparatos  poseen  distintas  capacidades  en cuanto  al  aumento  del  campo  visual,  iluminación  y  profundidad de  campo.  Segundo,  en  los  estudios  existe  una  diferencia  en  el grado  de  experiencia  de  los  operadores. Algunos  eran  dentistas generales,  especialistas  en  endodoncia  o  estudiantes  de  pregra- do. Se considera que los estudiantes podrían tener menos exper- ticia  en  el  uso  de  estos  aparatos  de  magnificación,  comparado con los especialistas que los utilizan frecuentemente. En un estu- dio de Bowers et al. de 2010, se concluyó que los operadores con más  de  3  años  de  experiencia  en  el  uso  de  aparatos  de  magnifi- cación, tenían mayor precisión y capacidad motora con el uso del microscopio  versus  visión  macroscópica.  Se  sugirió,  que  existe menos eficiencia de precisión cuando la experiencia y práctica del clínico es menor en el uso de aparatos de magnificación. Los ope- radores con experiencia menor a 3 años en el uso de microscopio, tienden a ocupar mayor tiempo para realizar una acción. No obs- tante, el uso de magnificación mejora la habilidad motora fina en todos  los  niveles  de  experiencia  (22)  y  podría  reducir  el  tiempo del tratamiento endodóntico comparado con la visión macroscó- pica (16). Tercero, tipo de molar que evalúa el estudio (maxilar o mandibular).  Hoy  existe  evidencia  que  la  incidencia  de  canales ocultos  en  molares  es  alta  y  está  asociada  al  tipo  de  diente  que se está evaluando. Según Stropko et al 1999, el canal MB2 de los molares superiores fue localizado en un 93% en primeros molares y en un 60% en segundos molares. Coutinho et al, en el año 2006, demostró que existía una alta incidencia de este mismo canal en el  primer  molar  superior  con  un  90.7%  y  Kim  en  el  2012  indicó la  prevalencia  de  un  63,5%  de  MB2. En  molares  mandibulares  la presencia  de  tres  canales  radiculares  varía  desde  un  60%  a  un 90% existiendo 2 canales en la raíz mesial y uno en la raíz distal. En cuanto a los canales accesorios de estos molares la incidencia de un cuarto canal varía desde un 5 a un 31% (6).

Finalmente, el último factor que condiciona los resultados de esta revisión  es  la  utilización  de  diferentes  grados  de  magnificación. Cabe aclarar que los niveles de magnificación se clasifican en baja (2.5X a 8x), media (8x a 16X) y alta (16X a 50x) (7). Las lupas pue- den llegar hasta un grado medio de magnificación, en cambio el microscopio alcanza grados de magnificación altos desde los 20x hasta  incluso  50x.  Este  aumento  mayor  disminuye  la  profundi- dad de campo y el área de campo visual, permitiendo al operador ver una mayor cantidad de detalles, pero se adio clínico presenta  diferentes grados de magnificación utilizados en lupas y micros- copio, por ende, no es posible compararlos entre sí debido a que aumenta la capacidad de detección con grados de magnificación más altos. Sin embargo, el sólo hecho de utilizar magnificación muestra resultados positivos en la cantidad de canales detecta- dos comparado con la visión macroscópica.

Teniendo  en  cuenta  que  una  de  las  problemáticas  posterior  al tratamiento  endodóntico  es  un  alto  porcentaje  de  persistencia de  infección  debido  a  canales  ocultos  que  no  han  sido  tratados en  molares  (60,3%)  (23),  se  hace  necesario  tener  herramientas que  ayuden  al  operador  a  visualizar  la  totalidad  de  los  canales existentes  para  favorecer  la  limpieza  de  todos  ellos.  Según  los resultados de esta revisión podemos concluir, que los aparatos de magnificación hacen posible detectar mayor cantidad de canales accesorios  u  ocultos  en  molares  durante  la  terapia  endodóntica, donde  el  microscopio  es  el  aparato  de  magnificación  más  eficaz que,  aunque  requiere  experiencia  y  práctica,  otorga  la  máxima magnificación, mejor ergonomía e iluminación.
 

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