Revista Canal Abierto 42 | Caso Clínico

La Ciencia del Retratamiento Endodóntico Ortógrado: Presentación de Tres Casos

Resumen

La terapia endodóntica se realiza día a día en distintos centros de salud, tanto por especialistas como también por odontólogos gene- rales, la cual no está exenta de sufrir algunas complicaciones, tales como obturación radicular parcial o incompleta, deficiente prepara- ción químico – mecánica del sistema de canales, perforaciones ra- diculares, falsas vías, separación de instrumentos, etc., situaciones que pueden conducir a una enfermedad endodóntica persistente de carácter inflamatoria e infecciosa, obligando al profesional a reali- zar la terapia de retratamiento endodóntico ortógrado. Para realizar esta terapia en forma eficiente, se requiere de un adecuado análisis del paciente y diente en estudio, de un diagnóstico clínico acertado   y esto, en conjunto con ciertas destrezas por parte del clínico, permi- tirán hacer la reintervención o retratamiento de manera predecible, aumentando las expectativas del paciente y la sobrevida del órgano dental en cuestión.

Se presentan tres casos clínicos de pacientes derivados a la consulta odontológica para evaluación y posibilidad de realizar retratamiento por algunas complicaciones durante o después de realizada la en- dodoncia en forma inicial.

Palabras claves: Irrigación ultrasónica, periodontitis apical, prepara- ción químico – mecánica, retratamiento endodóntico.
 

Summary

Endodontic therapy is performed every day in different health centers, either by specialists and general dentists, which is not exempt from suffering some complications, such as partial or in- complete root filling, deficient chemical – mechanical preparation of the root canal system, radicular perforations, non – physiolo- gical pathways, separation of instruments,  etc.,  situations  that can lead to persistent endodontic disease of an inflammatory and infectious nature, forcing the professional to perform orthograde endodontic retreatment therapy. In order to carry out this therapy in an efficient way, an adequate analysis of the patient and tooth under study is required, of an accurate clinical diagnosis and this, together with certain skills on the part of the clinician, will allow reintervention or endodontic retreatment in a predictable way, in- creasing the patient´s expectations and the survival of the dental organ.

Three clinical cases of patients referred to the dental clinic for eva- luation and possibility of endodontic retreatment for some compli- cations during or after the endodontic therapy performed initially are presented.

Keywords: Apical periodontitis, Endodontic retreatment, mecha- nical – chemical preparation, ultrasonic irrigation.
 

Introdución

El retratamiento endodóntico ortógrado no quirúrgico es una alterna- tiva de tratamiento en dientes previamente tratados con diagnósticos que van desde tejidos apicales normales hasta osteítis condensante y  es  considerado  como  la  primera  elección  de  tratamiento  frente  a fracasos endodónticos. Este procedimiento requiere de la remoción completa del material de relleno desde el sistema de canales radicu- lares  (SCR),  a  través  de  una  nueva  preparación  químico  –  mecánica (PQM),  desinfección  y  obturación  del SCR,  asegurando  de  esta  for- ma la supervivencia del diente, a través de su permanencia en boca, ausencia de sintomatología y cumplimiento de función masticatoria y estética del mismo. Con el paso de los años, han surgido distintas técnicas e instrumentos para llevar a cabo dicho procedimiento, tales como instrumentos manuales, instrumentos rotatorios de níquel – ti- tanio (reciprocantes y continuos), uso de solventes, calor, dispositivos ultrasónicos, láser, etc. Sin embargo, en ningún caso se ha podido de- mostrar  que alguna  de  estas  técnicas  logre  una  remoción  completa del material de relleno desde el SCR, lo cual apunta al uso en conjunto de dos o más de éstas para llevar a cabo la terapia de retratamiento endodóntico ortógrado. (1-4)

El objetivo de este reporte es mostrar y compartir algunos casos de diversa complejidad y su manejo clínico, destacando la importancia de un riguroso análisis previo integral en cuanto a diagnóstico e ins- trumental a utilizar en las distintas etapas de la terapia endodóntica, siendo trascendental el trabajo multidisciplinario que garantice una correcta rehabilitación estética y funcional dentro del sistema esto- matognático, lo cual se verá reflejado en el seguimiento a corto y lar- go plazo realizado en cada uno de ellos.
 

Presentación del Caso Clínico

El retratamiento endodóntico ortógrado no quirúrgico es una alterna- tiva de tratamiento en dientes previamente tratados con diagnósticos que van desde tejidos apicales normales hasta osteítis condensante y  es  considerado  como  la  primera  elección  de  tratamiento  frente  a fracasos endodónticos. Este procedimiento requiere de la remoción completa del material de relleno desde el sistema de canales radicu- lares  (SCR),  a  través  de  una  nueva  preparación  químico  –  mecánica (PQM),  desinfección  y  obturación  del SCR,  asegurando  de  esta  for- ma la supervivencia del diente, a través de su permanencia en boca, ausencia de sintomatología y cumplimiento de función masticatoria y estética del mismo. Con el paso de los años, han surgido distintas técnicas e instrumentos para llevar a cabo dicho procedimiento, tales como instrumentos manuales, instrumentos rotatorios de níquel – ti- tanio (reciprocantes y continuos), uso de solventes, calor, dispositivos ultrasónicos, láser, etc. Sin embargo, en ningún caso se ha podido de- mostrar  que alguna  de  estas  técnicas  logre  una  remoción  completa del material de relleno desde el SCR, lo cual apunta al uso en conjunto de dos o más de éstas para llevar a cabo la terapia de retratamiento endodóntico ortógrado. (1-4)

El objetivo de este reporte es mostrar y compartir algunos casos de diversa complejidad y su manejo clínico, destacando la importancia de un riguroso análisis previo integral en cuanto a diagnóstico e ins- trumental a utilizar en las distintas etapas de la terapia endodóntica, siendo trascendental el trabajo multidisciplinario que garantice una correcta rehabilitación estética y funcional dentro del sistema esto- matognático, lo cual se verá reflejado en el seguimiento a corto y lar- go plazo realizado en cada uno de ellos.

Figura 1. Radiografía Previa

Hipótesis Diagnóstica: Tejidos apicales normales en diente previa- mente tratado.
Tratamiento: Retratamiento endodóntico ortógrado.

Procedimiento
1° Sesión: Anestesia  infiltrativa  1  tubo  de  Lidocaína  2%  y  epinefrina 1:100.000  (OCTOCAINE®100  – Novocol). Aislamiento Absoluto. Acceso endodóntico. Una vez identificada la entrada a los canales y la perfora- ción radicular, se procede a eliminar todo el material de relleno situado en la falsa vía con instrumentos manuales, se realiza control radiográ- fico para asegurar la eliminación total del mismo (Figura 2) y se proce- de a realizar el sellado de la perforación radicular con BiodentineTM (Septodont) y se realiza nuevo control radiográfico de la perforación sellada  (Figura  3).  Se  hace  el  sellado  coronario  con  vidrio  ionómero ChemFilR (Dentsply) y se cita al paciente a una próxima sesión.
 

CASO N° 1
Paciente sexo masculino, 22 años de edad, ASA I, acude a clínica odontológica  derivado  por  su  odontólogo  tratante  para  evalua- ción  clínica  y  posibilidad  de  realizar  retratamiento  endodóntico en  diente  2.4,  para  ser  rehabilitado  posteriormente  en  base  a prótesis  fija  unitaria. Al  examen  clínico  se  observa  el  diente  casi en  estado  de  resto  radicular,  con  escaso  remanente  coronario, asintomático  y  tejidos  blandos  subyacentes  sin  signos  inflama- torios ni infecciosos. Al examen radiográfico periapical se obser- va  relleno  radicular  parcial  en  un  solo  canal,  con  una  técnica  de obturación defectuosa, perforación radicular en tercio coronario hacia la pared mesial y material obturador a través de la misma. No se aprecian cambios radiográficos a nivel periapical (Figura 1).

Figura 2. Control de desobturación en falsa vía

 
Figura 3. Control sellado de perforación con Biodentine    

Figura 4. Conductometría

Figura 5. Conometría

 
2°  Sesión:  Anestesia  infiltrativa  1  tubo  de  Lidocaína  2%  y  epinefrina 1:100.000 (Octocaine®100 – Novocol). Aislamiento Absoluto. Acceso en- dodóntico. Se procede a eliminar el material de relleno radicular de los canales V y P con instrumentos manuales (Limas Hedstrom), para poste- riormente determinar la longitud de trabajo con la ayuda del localizador de ápice (Propex Pixi. Dentsplay) con localizador de ápice y corroborada con radiografía periapical (Figura 4). Una vez confirmada la longitud de trabajo de ambos canales, se hace la preparación químico – mecánica con instrumentación mecanizada Reciproc Blue R25 (VDW). Protocolo de irri- gación con hipoclorito de sodio al 5%, EDTA al 17% y nuevamente hipo- clorito de sodio al 5%. Se realizan 3 ciclos de activación ultrasónica pasiva (VDW.ULTRA®) de 15 segundos en cada canal y se utiliza una lima K #10 como lima de pasaje. Posterior a esto, se realiza conometría radiográfica (Figura 5) y obturación de canales radiculares con técnica de compacta- ción lateral y cemento Tubli-Seal™ (SybronEndo), junto a su respectivo control radiográfico (Figura 6). Se hace el sellado coronario con vidrio io- nómero y se deriva al odontólogo tratante para rehabilitación coronaria.
 

 
Figura 6. Control Obturación

Se  realizó  control  clínico  y  radiográfico  a  los  17  meses  después  de terminado el tratamiento, en donde no se evidenció sintomatología de ningún tipo. Al examen clínico se observa el diente rehabilitado con una prótesis fija unitaria metal – cerámica, tejidos blandos y du- ros  subyacentes  en  condiciones  normales. Al  examen  radiográfico se puede apreciar el diente con un perno muñón metálico con ancla- je radicular al canal palatino, sin cambios a nivel periapical (Figura 7).

Hipótesis Diagnóstica: Periodontitis Apical Sintomática en diente previamente tratado.
Tratamiento: Retratamiento endodóntico ortógrado.

Figura 7. Control a 17 meses

CASO N° 2 

 
Paciente sexo femenino, 22 años de edad, ASA I, acude derivado a clínica odontológica para evaluación y posibilidad de realizar retrata- miento endodóntico en diente 2.6. El diente había sido tratado hace 6  años,  aproximadamente. Al  examen  clínico  se  observa  el  diente con material de restauración provisorio, tejidos blandos subyacen- tes  normales  y  sintomatología  dolorosa  a  la  percusión. Al  examen radiográfico se observa tratamiento endodóntico previo con relleno radicular parcial y obturación radicular defectuosa en canales DV y
P. El canal MV no está tratado y se observa cuerpo extraño en tercio medio compatible con instrumento fracturado. A nivel periapical se observa engrosamiento del ligamento periodontal en canales MV y  P (Figura 8).

Figura 8. Radiografía Previa

Hipótesis Diagnóstica: Periodontitis Apical Sintomática en diente previamente tratado.
Tratamiento: Retratamiento endodóntico ortógrado
 

Procedimiento
1° Sesión: Anestesia infiltrativa 1 tubo de Lidocaína 2% y epinefri- na  1:100.000  (OCTOCAINE®100  –  Novocol).  Aislamiento  Absoluto. Acceso endodóntico. Una vez identificada la entrada a los canales, se realiza la preparación de los 2/3 coronarios con instrumentación mecanizada con lima PreRaCe 35/.08 (FKG Dentaire). Se irriga pro- fusamente el canal MV con EDTA al 17% y se busca negociar el canal con la finalidad de realizar el by – pass del instrumento fracturado. Después  de  reiterados  intentos,  finalmente  se  logró  sobrepasar  el cuerpo  extraño  con  una  lima  K  #06  y  se  hace  control  radiográfico (Figura  9).  Posteriormente,  se  procede  a  desobturar  parcialmente los canales DV y P con limas Hedstrom y se toma la conductometría de cada uno de ellos en forma separada con localizador de ápice y su respectiva radiografía periapical (Figuras 10 y 11). La preparación químico  –  mecánica  se  realizó  con  limas  mecanizadas  WaveOne (Dentsply Maillefer) Primary (25/.08) en canal DV y Large (40/.08) en canal P. El canal MV fue instrumentado en forma manual con limas K Flexofile utilizando la técnica Crown – Down, logrando un ajuste apical de calibre #30. El canal MV2 no fue posible de localizar, a pe- sar de utilizar magnificación con lupas quirúrgicas de 3.5X y puntas de  ultrasonido.  El  protocolo  de  irrigación  utilizado  fue  hipoclorito de sodio al 5%, EDTA al 17% y nuevamente hipoclorito de sodio al 5%. Se realizaron 3 ciclos de activación ultrasónica pasiva (VDW.UL- TRA®) de 15 segundos en cada uno de los canales. Se medicaron los canales  con  hidróxido  de  calcio,  se  realizó  doble  sellado  coronario de Fermin + VI y se citó al paciente a una próxima sesión.
 

 
Figura 9. By-pass canal MV

Figura 10. Conductometría canal DV
 

Figura 11. Conductometría canal P

Se realizó control clínico a 18 meses después de realizado el trata- miento, en donde no se evidenció sintomatología dolorosa de nin- gún tipo. El diente se encuentra rehabilitado con una prótesis fija unitaria  metálica  y  al  examen  radiográfico  periapical  se  observa anclaje  radicular  al  canal  palatino  y  tejidos  periapicales  normales (Figura 13).

2° Sesión:  Al  control  clínico,  el  diente  se  encontró  asintomático. Anestesia infiltrativa 1 tubo de Lidocaína 2% y epinefrina 1:100.000 (OCTOCAINE®100  –  Novocol).  Aislamiento  Absoluto.  Se  eliminó  el doble  sellado  coronario  y  se  procedió  a  realizar  la  obturación  ra- dicular.  Antes  de  ello  se  volvió  a  realizar  el  mismo  protocolo  de irrigación  descrito  previamente  y  se  obturaron  los  canales  con  la técnica de compactación lateral y cemento Tubli-Seal™ (Sybro-
nEndo). Se vuelve a hacer doble sellado coronario Fermin + VI, se toma radiografía de control (Figura 12) y se deriva con su odontó- logo tratante para la rehabilitación coronaria.

Figura 12. OCR

 Figura 13. Control a 18 meses

CASO N° 3

 
Paciente sexo femenino, 59 años de edad, ASA I, acude a clínica odon- tológica derivada por su odontólogo tratante solicitando retratamien- to endodóntico en diente 1.3. Al examen clínico se observa el diente con  restauración  sintética  coronaria  extensa,  leve  sensibilidad  a  la percusión y tejidos blandos subyacentes normales. Al examen radio- gráfico periapical se observa diente previamente tratado, obturación del  canal  radicular  deficiente  en  longitud  y  lesión  apical  radiolúcida asociada hacia mesial del diente (Figura 14).

Figura 14. Rx Previa

Hipótesis Diagnóstica: Periodontitis Apical Sintomática en diente previamente tratado.
Tratamiento: Retratamiento endodóntico ortógrado.

Procedimiento.
1° Sesión: Anestesia infiltrativa 1 tubo de Lidocaína 2% y epinefri- na  1:100.000  (Octocaine®100  –  Novocol).  Aislamiento  Absoluto. Acceso  endodóntico.  Una  vez  identificada  la  entrada  al  canal  ra- dicular, se procedió a buscar permeabilidad con instrumental ma- nual  (Limas  Hedstrom),  logrando  alcanzar  la  misma  longitud  del tratamiento  endodóntico  realizado  previamente  (Figura  15).  No fue posible avanzar más hacia el ápice.
 

Figura 15. Conductometría

Una  vez  establecida  la  longitud  de  trabajo,  se  procedió  a  realizar la  desobturación  total  del  conducto,  también  con  instrumental manual, logrando eliminar la totalidad del material de relleno con irrigación  abundante  con  hipoclorito  de  sodio  al  5%.  Posterior  a esto,  se  realizó  la  PQM  manual  con  Limas  K  Flexofile  con  técni- ca de instrumentación Crown – Down e hipoclorito de sodio al 5% como irrigante, logrando un ajuste apical de calibre #50. El proto- colo de irrigación utilizado fue hipoclorito de sodio al 5%, EDTA al 17%  y  nuevamente  hipoclorito  de  sodio  al  5%.  Se  realizaron  3  ci- clos de activación ultrasónica pasiva (VDW.ULTRA®) de 15 segun- dos dentro del canal. Una vez terminada la preparación del canal, se procedió a realizar la obturación del canal radicular; con conos de papel se aplicó cemento Tubli-Seal™ (SybronEndo) en la entra- da  y  se  utilizó  sistema  de  obturación  termoplástica Guttafusion® (VDW)  con  carrier  de  calibre  #50.  Luego  se  realizó  doble  sellado coronario  Fermín  + VI  y  se  realizó  control  radiográfico,  en  donde se puede apreciar obturación de canal lateral en relación a la lesión apical (Figura 16).

Figura 16. Control Obturación

Se realizó control clínico y radiográfico después de 1 año, en donde se observó el diente rehabilitado con restauración de resina com- puesta, sin sintomatología y al examen radiográfico se observa le- sión  apical  en  proceso  de  cicatrización.  Aún  no  hay  cicatrización total, sin embargo, se puede apreciar una evidente disminución del tamaño de la misma (Figura 17).

Figura 17. Control a 12 meses

Discusión

 El retratamiento endodóntico no quirúrgico está indicado cuando existe un fracaso en la terapia endodóntica inicial. El fracaso en una terapia inicial se manifiesta por sintomatología experimentada por el paciente o por le- siones apicales detectadas radiográficamente por el odontólogo. (5)

Existen diversos desafíos durante la terapia de retratamiento endo- dóntico, tales como la eliminación del material de obturación radicu- lar de la terapia anterior, corrección de errores de procedimiento co- metidos durante la terapia endodóntica inicial, localización de canales no tratados y la eliminación de microorganismos potencialmente re- sistentes a la terapia. (5)

La permanencia de restos de relleno radicular luego de la desobturación puede  resultar  en  un  fracaso  del  retratamiento  endodóntico.  Estudios previos han demostrado que con las técnicas más comunes no es posible eliminar la totalidad del material de relleno radicular. Marques da Silva et al. demostraron la remoción completa del material de relleno en solo un 5% de sus muestras, es decir, en el 95% de los casos se encontraron restos de material de relleno dentro del SCR. El principal objetivo del re- tratamiento endodóntico es la remoción completa del material de relleno radicular, para permitir posteriormente la acción de soluciones irrigantes que actúen contra las bacterias residuales dentro del SCR responsables de la infección apical. Algunos clínicos utilizan instrumental rotatorio de níquel – titanio, lo cual es más efectivo y ayuda a reducir el tiempo clínico. Para la evaluación de la remoción de material de relleno se utilizan ra- diografías periapicales y examinación visual directa con microscopía, las cuales han demostrado en distintos estudios no ser confiables por sobre la información que se puede obtener a través de un examen 3D, como lo es la tomografía computarizada. (1)
 
El éxito del retratamiento endodóntico va a depender de diversos facto- res predictores, tales como estado periapical preoperatorio, ausencia de lesión apical o tamaño de la misma, uso de goma dique durante la tera- pia, uso de microscopio quirúrgico (en algunos casos), extensión apical del relleno radicular, calibre utilizado en la preparación apical, condición periodontal, integridad estructural del diente, biofilms y una efectiva re- habilitación post terapia endodóntica. Otros factores que pueden influir negativamente son la presencia de complicaciones preoperatorias como perforaciones radiculares, cuerpos extraños como instrumentos fractura- dos dentro del canal, dolor, inflamación, etc. La terapia de retratamiento endodóntico mejora la calidad de vida del paciente y la función mastica- toria, en donde el pronóstico es generalmente inferior al pronóstico de una terapia endodóntica inicial. Revisiones sistemáticas demuestran una tasa de éxito de 76.7% en casos con curación completa y de un 77.2% en casos con curación incompleta, independiente de las técnicas utilizadas, ya que otros estudios con protocolos de tratamiento estandarizados pre- viamente muestran tasas de éxito cercanas al 90.4%. (2, 4-6)

A pesar de las altas tasas de éxito existentes en la terapia de retratamien- to endodóntico, los factores que pueden afectar desfavorablemente estos resultados son la población de pacientes, habilidad del operador, protocolo de tratamiento, criterios de evaluación y diagnóstico peria- pical preoperatorio. La causa más común es la infección intrarradicular no resuelta, lo cual trae como consecuencia una limpieza incompleta del SCR durante la terapia. Por otro lado, la periodontitis apical persistente puede deberse a una reacción a cuerpo extraño, quistes verdaderos, frac- tura vertical radicular, etc. Los microorganismos identificados en casos tratados previamente son, en su mayoría, bacterias anaerobias faculta- tivas Gram positivas, siendo las más frecuentes Enterococcus faecalis y Actynomices spp, que muestran mayor resistencia a los medicamentos habitualmente usados dentro del canal radicular. (5)

Existen soluciones irrigantes que ayudan a disolver restos de gutaper- cha dentro del SCR, tales como el eucaliptol, endosolv, entre otros. Sin embargo, su uso no es ampliamente recomendado debido a que se ha descrito persistencia de una fina película de material de relleno radicular adherido a las paredes del canal en dientes tratados con estas soluciones, desfavoreciendo de esta forma el tratamiento de canales laterales y/o ac- cesorios dentro del SCR. El irrigante de elección en la terapia de canales radiculares es el hipoclorito de sodio en concentraciones entre el 2.5% y 5.25%, por todas sus propiedades, tales como ser un potente disolven- te de tejido orgánico, bactericida de amplio espectro frente a bacterias Gram positivas, Gram negativas, hongos, virus y baja tensión superficial. Sin embargo, al no tener acción sobre tejidos inorgánicos se recomien- da utilizarlo en el protocolo de irrigación en forma alternada con EDTA al  17%,  el cual tiene una  acción quelante,  secuestrando  a  los  iones de calcio ayudando de esta forma en la negociación de canales estrechos o esclerosados por la desmineralización de la dentina radicular superficial, ayudando a la remoción de fibras compactas dentro de canales no ins- trumentados previamente, facilitando la posterior penetración del hipo- clorito de sodio dentro de estos canales por la remoción del smear layer de la superficie. La aplicación del hipoclorito de sodio dentro del SCR, en conjunto con el uso de ultrasonido, permite una aplicación más efectiva, aumentando considerablemente todas sus propiedades. (1, 5, 7)

Por otro lado, comparaciones entre retratamiento endodóntico y reem- plazo de dientes extraídos mediante implantes han demostrado tasas de éxito relativamente similares. La dificultad del manejo de tejidos blandos y el tiempo requerido para completar el tratamiento inclinan la balanza a favor de la terapia de retratamiento, además de ser el implante de un costo mucho mayor para el paciente. Por lo tanto, el retratamiento endo- dóntico debe ser considerado siempre como la primera opción terapéuti- ca ante casos de endodoncias fallidas. (3, 8)
 

Conclusión

El retratamiento endodóntico ortógrado siempre implica un desafío para el clínico, al enfrentarse a situaciones clínicas complejas que re- quieren de conocimientos y experticia para poder resolver distintas patologías en el paciente. Cada caso en particular debe ser abordado como un caso único, y será de vital importancia manejar e integrar dis- tintas herramientas y soluciones terapéuticas, ya que en muchas oca- siones se requiere más de una en una misma terapia para poder llegar a un buen fin. Para ello es relevante realizar una buena anamnesis, ave- riguar cuáles son las expectativas del paciente, hacer un buen análisis preoperatorio y un correcto diagnóstico. Esta terapia siempre podrá ser indicada cuando estemos convencidos que el resultado final será supe- rior al resultado inicial. Si no se está seguro de aquello, se debe recurrir al trabajo interdisciplinario y realizar la derivación correspondiente.

Finalmente, las tasas de éxito dependerán, además, del protocolo de tratamiento, de una adecuada restauración coronaria post terapia en- dodóntica y/o una correcta rehabilitación del diente. (7)
 

Referencias Bibliográficas

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8.    Esposito M, Tallarico M, Trullenque-Eriksson A, Gianserra R. Endodontic re- treatment vs dental implants of teeth with an uncertain endodontic prognosis: 1-YEAR results from a randomised controlled trial. European journal of oral im- plantology. 2017;10(3):293-308.