Revista Canal Abierto 42 | Caso Clínico

Manejo Clínico de una Perforación Cervical con Mal Pronóstico

Resumen

Las perforaciones son situaciones clínicas que pueden llevar al fra- caso de un tratamiento endodóntico y hacer peligrar la permanen- cia del diente en boca.

Definida  por  la  Asociación  Americana  de  Endodoncia  como  una comunicación  mecánica  o  patológica  entre  el  sistema  de  canales radiculares y la superficie externa del diente. El caso que se expone es una comunicación mecánica extensa por accidente operatorio a nivel cervico vestibular de un diente 1.1 durante un retratamiento. Con  un  pronóstico  malo  o  desfavorable  es  derivada  para  evaluar e  intentar  realizar  un  tratamiento  que  permita  mantener  el  dien- te en boca. Con los recursos tecnológicos a disposición en nuestra especialidad como es el microscopio QUIRÚrgico, tomografía com- putarizada  de  alta  resolución  junto  a  los  cementos  biocerámicos y   a  una  suficiente  evidencia  científica  de  respaldo,  se  resuelve  el caso sellando la zona con un cerámico de ÚLTIMA generación, rea- lizando  el  retratamiento  endodóntico,  permitiendo  supervivencia y funcionalidad del diente comprometido por tres años a la fecha, respondiendo así la necesidad del paciente de preservar su diente.

Palabras claves: perforación cervical, biocerámicos, cone beam.
 

Abstract

Perforations are risky situations that can lead to the failure of en- dodontic treatment and jeopardize the permanence of the tooth in the mouth.

American Endodontic Association defines perforations as a mecha- nical or pathological communication between the root canal system and the external surface of the tooth (1). The clinical case presented is an extensive mechanical communication due to an operative acci- dent at the cervico vestibular area of a tooth 1.1 during retreatment, with  an  unfortunately  poor  or  unfavorable  prognosis.  The  clinical case was derived to evaluate and try to carry out a treatment that allows  the  tooth  to  be  kept  in  the  mouth. With  the  technological resources  available  in  endodontics  such  as  the  surgical  microsco- pe, high-resolution computed tomography with bioceramic cement and sufficient supporting scientific evidence, we solved the case by sealing  the  area  with  last  generation  ceramic  and  performing  en- dodontic  retreatment,  survival,  and  functionality  of  the  affected tooth, three years to date, thus responding to the patient’s need to preserve their tooth.

Keywords: cervical perforation, bioceramics, cone beam.
 

Introdución

La  terapia  endodóntica  plantea  diariamente  muchos  desafíos  y  cada caso tiene su complejidad para su solución. Los especialistas se enfrentan muchas veces con situaciones clínicas que pueden llevar al fracaso de un tratamiento endodóntico y hacer peligrar la permanencia del diente en boca, una de esas situaciones clínicas son las perforaciones (1,2,3,4,5), definidas por la Asociación Americana de Endodoncia como una comu- nicación mecánica o patológica entre el sistema de canales radiculares y la superficie externa del diente (1). La comunicación mecánica se origina a partir de un accidente operatorio o de una iatrogenia y la patológica puede ser por caries o por un proceso de reabsorción radicular (5). Cuan- do es una complicación operatoria generalmente es por la desviación de la dirección de la fresa durante el acceso endodóntico o en la búsqueda y negociación de un canal o por  el uso  de instrumentos rotatorios en la preparación del canal radicular tanto con fines endodónticos como pro- tésicos (5).

Se ha reportado un 47% de perforaciones de origen endodóntico mien- tras que las de origen protésico son del orden de un 57%. Los dientes ma- yormente comprometidos son los maxilares con un 74,5% en contraste con un 25,5% que corresponde a dientes mandibulares (5,6).

Una de las perforaciones más críticas son las de ubicación cervical por- que quedan en una zona de difícil manejo, a nivel de la cresta ósea, zona húmeda y que además debilitan estructuralmente al diente quedando susceptible a la fractura (2,3). Años atrás comunicar o perforar esa zona era indicación generalmente de extracción por un pronóstico reservado o definitivamente malo (5,6,7,8). Los materiales que eran usados para se- llar no eran compatibles con la humedad que se presenta en la zona de la perforación y fallaban principalmente en el sellado marginal y resistencia llevando  tarde o temprano al  fracaso del tratamiento (2,5).

En los años 90 surge el mineral trióxido agregado, MTA, que vino a revo- lucionar el ambiente odontológico y fue ampliamente evaluado en sus propiedades físicas, químicas y biológicas (9,10, 11,12) mostrando un ex- celente comportamiento para reemplazar  a los distintos materiales que se usaban para sellar las perforaciones.

Los cementos hidráulicos de silicato de calcio, conocidos también como Biocerámicos son una evolución del MTA al sustituir el óxido de bismuto, componente que es causal de tinción dentaria, por óxido de zirconio, dis- minución del tamaño de la partícula que permite un mejor manejo y apli- cación del material (13,14,15). Presentan excelentes propiedades al ser materiales hidrofílicos (necesitan humedad para fraguar), buen sellado marginal al depositar cristales de hidroxiapatita en la interfase con la den- tina, por lo tanto, son bioactivos y no producen inflamación con una muy baja citotoxicidad, es decir son biocompatibles (16,17,18,19). Presentan actividad antimicrobiana, estudios in vitro han revelado su capacidad de control microbiano al alcalinizar el medio por la liberación de iones hidro- xilo y su difusión a través de la dentina (20). Poseen una alta resistencia a la compresión y características físicas similares a la dentina (2,13).

Estos materiales son la indicación ideal para perforaciones mejorando el pronóstico y permitiendo la permanencia del diente en boca, mantenien- do  su  funcionalidad  (2,5,15,21,22).  Además,  los  recursos  tecnológicos actuales; microscopio clínico (23,24) y tomografía computarizada de alta resolución, permiten resolver el caso con mas precisión y certeza, debido a la determinación exacta de la ubicación y extensión de la zona compro- metida; su relación con periodonto y hueso, (25,26,27), y son un apoyo fundamental en el diagnóstico y en la toma de decisiones del tratamiento y en la determinación del pronóstico.

El objetivo de este reporte es describir el manejo endodóntico de una ex- tensa perforación cervicovestibular con un cemento hidraúlico de silicato de calcio o biocerámico.
 

Presentación del Caso Clínico

Paciente sexo femenino de 23 años acude a consulta derivada para evaluar diente 1.1. Relata que después de una sesión de retratamiento se compli- có la situación y le indicaron que lo mejor era extraerse el diente, porque tenia mal pronóstico y  que se realizara un implante. Solicita una segunda opinión porque no desea un implante por razones económicas, de tiempo y porque desea mantener su diente. No presenta ningún antecedente re- levante en relación con su estado general, paciente ASA I.

Al examen clínico diente 1.1 presenta integridad de superficie vestibular con leve cambio de color coronario (Figura 1) y un cemento provisorio por palatino con restauraciones de resina mesial y distal. El vestíbulo en rela- ción con diente 1.1 SE presenta doloroso a palpación y percusión.

Figura 1. Diente 1.1. Se observa el cambio de coloración e integridad de superficie vestibular.

En el examen radiográfico, el diente 1.1 presenta una extensa obturación pe- netrante a la cámara pulpar y un extenso desgaste en el tercio coronario del canal desplazado hacia distal con relleno endodóntico en el canal (Figura 2).

Figura 2. Radiografía retroalveolar diente 1.1.

Se efectuó una tomografía computarizada de alta resolución para el dien- te 1.1 utilizando ventanas de 40 × 80 mm cortes de 1 mm de espesor cada uno. El informe indica cavidad penetrante que compromete el tercio cer- vical y parte del tercio medio radicular adelgazando francamente la pared radicular distal (Figura 3 y 4) y vestibular con perforación. (Figura 5).

 
Figura 3. Corte coronal anterior y coronal evidenciando extensa perdida de estructura coronal y radicular del diente 1.1

Figura 4. Cortes transversales evidenciando extensa perdida de estructura coronal y radicular con adelgazamiento franco de pared vestibular

Figura 5. Cortes axiales donde se evidencia en el primero del lado izquierdo perforación de pared vestibular.

Se explica a la paciente la situación y el mal pronóstico por la exten- sa perforación del diente. Se intentará un tratamiento conservador. Paciente desea mantener su diente en boca. Firma el consentimiento informado (28)

Diagnóstico Clínico: Diente 1.1 con terapia endodóntica previa, pe- riodontitis apical sintomática y perforación cervicovestibular

Pronóstico pretratamiento: Malo o desfavorable.

Primera sesión: Anestesia infiltrativa (Scandicaine Septodont: Mepi- vacaina) 3% un tubo, sin vasoconstrictor. Se retira cemento provisorio en palatino y comienza un profuso sangrado (Figura 6). Se corrobora con microscopio clínico (CJ- Optik Flexion Microscope) perforación cervicovestibular con sonda dental que penetra a la cámara a través de la mucosa vestibular que se presenta inflamada en zona de comu- nicación (Figura 7)

Figura 6. Sangramiento profuso al retirar cemento provisorio de diente 1.1.

Figura 7. Se corrobora extensa perforación en la cámara pulpar (Flecha roja).

Se procede al aislamiento endodóntico y a la desinfección de la cámara pulpar con hipoclorito al 5,25% en conjunto con aspiración para poder observar la zona de perforación y acceder al canal principal. Se desobtura con Reciproc 25 (VDW, München, Alemania) y se instrumenta con R 40. Durante toda la instrumentación se irrigó con hipoclorito al 5,25% (La- boratorio Hertz). Una vez terminada la preparación químico-mecánica y desinfectada la zona se logra observar la extensión de la perforación junto al canal (Figura 8). Se procede a realizar sellado de perforación con TotalFill BC RRM Putty (FKG, Suiza) bajo magnificación con microsocopio clínico (Figura 9 y 10), se aplica con un condensador fino una capa que se adapta a la zona perforada. Se deja mota de algodón, Fermín y vidrio ionómero, es decir, doble sellado. Se toma radiografía periapical para co- rroborar sellado y desobturación total del canal (Figura 11).

Figura 8. Se observa canal original y perforación vestibular.

Figura 9. Sellado de perforación vestibular con TotalFill BC RRM Putty.

Figura 10: TotalFill BC RRM Putty. (FKG,Suiza)

Figura 11. Corroboración radiográfica de sellado de perforación vestibular con con TotalFill BC RRM Putty y desobturación total del canal.1.1.

Segunda sesión: Paciente asintomática, mucosa vestibular de aspecto normal, se procede a realizar anestesia infiltrativa (Scandicaine Septo- dont:  Mepivacaina)  3%  un  tubo,  sin  vasoconstrictor.  Se  retira  parcial- mente sellado temporal, se procede a aislamiento absoluto del diente y se termina de retirar doble sellado. Se corrobora fraguado y adhesión de cemento TotalFill BC RRM Putty en zona de perforación. Se realiza activación ultrasónica de la irrigación por 60 segundos: Cada 20 segun- dos se recambia el irrigante hasta completar los 60 segundos. También se usa XP Finisher (FKG,Suiza) con el mismo protocolo de la activación ultrasónica. Se realiza irrigación con EDTA al 17% (Farmacia Ahumada) por 1 minuto y se irriga finalmente con agua destilada. Se selecciona cono principal 50 Reciproc. Se procede a realizar compactación hidráulica con TotalFill® BC Sealer™ (Figura 12, 13). Se realiza doble sellado   dejando mota de algodón en cámara. Se procede a realizar control radiográfico de Obturación. (Figura 14)

Figura 12. Se corrobora sellado de perforación (fraguado y adhesión) y se selecciona cono principal 50.05 Reciproc®.

Figura 13. Compactación hidráulica con cemento TotalFill BC Sealer

14. Control radiográfico de OBC.

Tercera sesión: Control clínico de paciente, una semana después. Pa- ciente    estaba asintomático y se sometió a un tratamiento de clarea- miento ambulatorio con peróxido de hidrógeno. Después de retirar el doble sellado y mota de algodón se deja en la cámara pulpar una mez- cla de perborato de sodio con peróxido de hidrógeno al 20 % (Perborato Whiteness FMG). Se deja doble sellado: Fermín y vidrio ionómero.

Cuarta sesión: Diente con cambio de coloración adecuado y no fue ne- cesario otra sesión de clareamiento (Figura 15). Se retira el agente cla- reador irrigando con abundante agua destilada y aspiración. Se realiza el relleno de cámara con resina (Filtek Supreme XTE, 3M ESPE, Seefeld, Alemania). Paciente viajaba al día siguiente (Figura 16).

Figura 15. Antes y después del tratamiento clareador

16.    Control radiográfico de obturación definitiva de cámara con resina.definitiva de cámara con resina.

Discusión

Este caso clínico puede generar controversias, pero es uno de tantos que se enfrentan como especialistas y es un desafío resolverlo por dos razones fundamentales, preservar diente y porque el paciente lo desea, esto último muchas veces se olvida y se indican tratamientos ideales que el paciente no puede cubrir económicamente o no es su necesidad inmediata.

Este caso tenia un pronóstico malo o desfavorable porque se sumaban una serie de factores que se analizan para determinar el éxito o fracaso del tratamiento de una perforación y por ende su pronóstico (2,3,4). Ju- gaban en contra, tiempo transcurrido, dos semanas por lo menos, con la consiguiente contaminación de la zona, gran extensión de la lesión y su ubicación a nivel de la cresta ósea. Todo sumaba en contra para ser parte del 4,2% de indicación de extracción por perforación o un strip- ping (5,6)

Los factores que jugaron a favor fueron facilidad del acceso al área de perforación al trabajar con microscopio clínico lo que permitió un apro- piado sellado de la zona, sumado a la ausencia de lesión apical y ante- cedentes de paciente sano. Estos factores fueron determinantes para decidir el tratamiento y su éxito posterior, lo avala también una revisión sistemática y un metaanálisis que arroja que la reparación no quirúrgica de las perforaciones de la raíz dan como resultado una tasa de éxito de más del 70% y lo indican como tratamiento de elección ( 5).

Por otra parte, actualmente la evaluación de los resultados de un tra- tamiento endodóntico ha evolucionado a partir de los estrictos crite- rios de Strindberg a nuevos criterios centrados en el paciente que son ausencia de síntomas y signos clínicos, supervivencia y funcionalidad de los dientes tratados endodónticamente incluso con la presencia de lesiones periapicales pequeñas y estables (4 ). En este caso se apela a la supervivencia y funcionalidad del diente tratado, que desde el año 2018 en que fue atendido hasta la fecha - 3 años -sigue en boca sin ninguna sintomatología.

En relación al uso del los cementos hidráulicos de silicato de calcio, conoci- dos también como Biocerámicos en el tratamiento de perforaciones, exis- te suficiente literatura que avala su uso (2,3,5,13,14,15,), además se hace mucho mas fácil su aplicación en la zona, por su presentación clínica tipo masilla al compararlo con el otro material indicado en estos casos con una trayectoria de años de éxito, como es el MTA.( 9,10,11,12 ).

Además, al estar en una zona eminentemente estética se optó por un biocerámico que no presenta óxido de bismuto que podría teñir la zona cervical de diente 1.1.

Complemento indispensable es el microscopio clínico (24,25) para obser- var extensión de perforación, posicionar en la zona el material, corroborar después su fraguado y sellado.
 

Conclusión

Con los recursos tecnológicos a disposición de la especialidad, como son el microscopio quirúrgico y la tomografía computarizada de alta resolución, que junto a nuevos materiales y evidencia científica, permiten resolver exitosamente casos con un pronostico desfavorable o definitivamente malo, como este caso de una perforación cervicovestibular, permitiendo supervivencia y funcionalidad del diente afectado, respondiendo así la ne- cesidad del paciente de preservar su diente.

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