Revista Canal Abierto 42 | Caso Clínico

Manejo Clínico de una Reabsorción Apical con Ápice Abierto y Uso del Cemento Biocerámico NeoMta™ Plus ®

Resumen

La reabsorción radicular es el proceso de eliminación de cemento y / o dentina a través de la actividad fisiológica o patológica. La reabsor- ción radicular patológica puede ocurrir en asociación con varias afec- ciones como el trauma, reimplantación, terapia de ortodoncia, erup- ción tardía e irregular de dientes o tumores y quistes en expansión.

La reabsorción radicular localizada en un diente asociado a una lesión apical crónica de origen inflamatorio pos-trauma, podría ocasionar un ápice abierto. Es importante establecer un correcto diagnóstico, plan de tratamiento y controles para estos casos.

El tratamiento indicado para un diente con ápice abierto, lesión apical crónica de origen inflamatorio pos-trauma, es realizar un tope apical para evitar la extrusión de las soluciones de irrigantes y los materiales de relleno hacia la zona periapical.

En la actualidad el uso de los cementos biocerámicos es recomenda- do para realizar topes apicales, mostrando excelentes resultados en biocompatibilidad y micro-dureza; existiendo diferentes cementos biocerámicos para conseguir tal propósito.

El objetivo de este reporte de caso es presentar el manejo clínico de una reabsorción con ápice abierto realizando un tope apical con el ce- mento biocerámico NeoMta ™ Plus ®.

Palabras clave:  Periodontitis  apical,  Tomografía  computarizada de haz cónico, cementos biocerámicos, tope apical, ápice abierto, NeoMta ™ Plus ®.
 
 

Abstract

Root resorption is the process of separating cement and / or den-  tin through physiological or pathological activity. Pathological root resorption can result in association with various conditions such as trauma, reimplantation, orthodontic therapy, late and irregular eruption of teeth, or expanding tumors and cysts.

Localized root resorption in a tooth associated with a chronic apical lesion of inflammatory origin after  trauma,  could  cause an open apex. It is important to establish a correct diagnosis, treatment plan and controls for these cases.

The treatment indicated for a tooth with an open apex, chronic apical lesion of inflammatory origin after trauma, an apical stop  is made to avoid the extrusion of irrigant solutions and filling ma- terials into the periapical area.

Currently, the use of bioceramic cements is recommended to make apical stops showing excellent results in biocompatibility and micro-hardness; there are different bioceramic cements to achieve this purpose.

The objective of this case report is to present the clinical mana- gement of an open apex resorption by executing an apical stop with the NeoMta ™ Plus ® bioceramic cement.

Keywords: Apical Periodontitis, Cone Beam Computed Tomogra- phy, Bioceramic Cements, Apical Stop, Open Apex, NeoMta ™ Plus ®.
 

Introdución

El tratamiento endodóntico consiste en la limpieza, conformación y des- infección del canal radicular. Es importante la evaluación del diente a ser tratado, ya que su estado preoperatorio será un factor determinante para establecer su pronóstico (1).

La razón principal del fracaso endodóntico es la persistencia de biofilm dentro del sistema de canales radiculares, produciendo una periodontitis apical, siendo el retratamiento no quirúrgico lo indicado para tratar estos casos (2).

En una periodontitis apical, se desarrolla un proceso de reabsorción radi- cular, que es generada por una acción celular osteoclástica, proceso que puede ser autolimitado y a menudo es subclínico (3,4). La reabsorción radicular inflamatoria de origen infeccioso en dientes tratados endodón- ticamente frecuentemente está asociada a lesiones apicales crónicas (4).

La exactitud del diagnóstico radiográfico de las reabsorciones depende de varios factores y se puede verificar de manera concluyente solo a través de un examen histológico de los dientes afectados (5). Las imágenes ra- diográficas tienen limitaciones tales como: la superposición de caracterís- ticas anatómicas, distorsión involuntaria y la naturaleza bidimensional (6). La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) con campo reducido permite una mejor visualización de los dientes a evaluar, está indicada se- gún el consenso de la ESE (2014) para fracasos de tratamiento de canales, evaluación y / o tratamiento de traumas dentoalveolares complejos, eva- luación y / o manejo de la reabsorción radicular (6).

Para el tratamiento de dientes permanentes con ápices abiertos, produ- cidos por una lesión crónica y/o trauma dental, está indicado realizar un tope apical. Este procedimiento se puede realizar con el uso de cemen- tos biocerámicos que aparecen como una alternativa para el manejo de ápices abiertos en los primeros milímetros apicales del canal radicular (7).

Actualmente, se ha introducido NeoMta™ Plus ® como una alternativa para tratamientos como tope apical, pulpotomía, apexificación, recubri- miento pulpar, sellado de perforaciones y retro obturación apical en ciru- gía apical (6,7,8) Es un material a base de silicato tricálcico similar a Pro- Root MTA (Dentsply Sirona,York, PA), pero con disminución del tiempo de fraguado, aumento de liberación de iones, mayor absorción de agua y no genera decoloración del diente (9,10).

Su presentación (polvo: líquido) contiene silicato tricálcico, silicato dicál- cico, óxido de tantalio, aluminato tricálcico y sulfato cálcico, gel a base de agua con agentes espesantes y polímeros solubles en agua. NeoMta Plus, contiene óxido de tantalio como agente radiopacificante en lugar de óxido de bismuto, por lo tanto, evita la decoloración y puede mejorar la minera- lización (11,12).

La relación de mezcla de polvo a gel puede variar y se puede usar en pro- porciones de 1:1 hasta 4:1, dependiendo de la consistencia necesaria. Una consistencia delgada se podrá usar como sellador o una mezcla espesa se usará para la reparación de perforaciones, tope apical y otros tratamien- tos. El tiempo de fraguado inicial a 37°C es de 15 minutos, si se mezcla de forma espesa, sin embargo, Quintana (2018) evalúo que el tiempo de fra- guado inicial fue de 5 minutos y el fraguado  final de 67.98 ± 0.28 minutos en una proporción de 1:1; y afirma que es posible que NeoMta Plus puede ser utilizado en procedimientos realizados en una sola cita y espera que el tiempo de fraguado más corto reduciría la solubilidad, considerando el contacto de cementos a base de silicato de calcio con fluidos corporales (11,13).

El NeoMta Plus presenta radiopacidad adecuada, aumenta la estabilidad del material de relleno radicular, promueve la regeneración de tejido en- dodóntico y periodontal; capacidad de liberar calcio, prevenir fugas bacte- rianas y una capacidad de sellado satisfactoria (13,14).

El objetivo de este reporte de caso es presentar el manejo clínico de una reabsorción con ápice abierto realizando un tope apical con el cemento biocerámico NeoMta ™ Plus ®.
 

Presentación del Caso Clínico

Paciente femenino de 16 años, ASA I, derivado por retratamiento de ca- nal radicular al servicio de endodoncia del Centro Universitario de Salud de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (CUS-UPC) por dolor e inflamación gingival a nivel del incisivo central superior derecho.

Anamnesis:  Diente  1.1  con  historia  de  traumatismo  dentoalveolar y tratamiento de canales realizado hace 5 años. A los cuatro años de evolución decide realizar cambio estético de restauración y le indican retratamiento endodóntico previo a la rehabilitación.

Evaluación  clínica:  diente  1.1  con  corona  provisional,  asintomático, sin  lesión  de  tejidos  blandos,  respuesta  negativa  a  test  de  sensibili- dad.  Palpación,  percusión  horizontal  y  vertical  negativa.  Movilidad grado 1 de Miller.

Evaluación radiológica: en la radiografía panorámica se observa tejidos anatómicos normales a nivel del diente 1.1; se observa imagen radio- paca a nivel del canal radicular compatible con tratamiento de canales. (Figura 1). En  la radiografía periapical del diente 1.1 SE observa imagen radiopaca a nivel del canal radicular compatible con tratamiento endo- dóntico,  imagen  radiolúcida  a  nivel  del  tercio  apical,  presuntamente asociada a un canal lateral, engrosamiento del espacio del ligamento periodontal  e  imagen  radiolúcida  a  nivel  apical. Además,  se  observó imagen radiopaca a nivel del tercio medio y cervical compatible con un elemento metálico. (Figura 2).

Fig 1. Radiografía Panorámica

 
Fig 2. A Imagen extra oral diente 1.1. B Evaluación profundidad de sondaje C Radiografía Inicial

Se solicitó TCHC de campo reducido 5x5 cm de 75 micras (0.075 mm), procesada con el software Planmeca Romexis® 4.0. En las vistas sagital y axial se observó  un relleno  parcial hiperdenso a nivel del canal  radi- cular compatible con tratamiento de canales, una imagen hipodensa a nivel del tercio apical compatible con una lesión apical de tipo 4 según el índice periapical (CBCTPAI) (9,19). (Figura 3) Además, en la vista coronal se observó una imagen hipodensa a nivel de tercio medio compatible con una lesión posiblemente producida por un canal lateral.

 
Fig 3. Evaluación tomográfica. A Vista Sagital, B Vista
Coronal, C Vista axial.

Diagnóstico:  Diente  1.1  Periodontitis  apical  asintomática  en  diente previamente tratado.

Planificación del Tratamiento: Retratamiento no quirúrgico del diente
1.1 y tope apical con el uso del cemento biocerámico NeoMta™ Plus ® (Avalon Biomed, Estados Unidos).

Secuencia clínica:
Se comenzó con una técnica anestésica infiltrativa con vasoconstrictor Newcaína  2%  (Lidocaína  con epinefrina  1:80000),  para  luego  realizar el retiro de la corona provisional, aislamiento absoluto y ubicación del canal radicular.

Se continuó con la desobturación del canal radicular utilizando una lima Reciproc R25 (VDW, Alemania); después, se estableció la longitud de trabajo a 18MM con referencia al borde incisal.  (Figura 4)

Se hizo la permeabilización con lima K calibre 30 Maillefer (Dentsply, Suiza), se realizó la preparación químico-mecánica con el instrumento Reciproc R50 (VDW, Alemania) a longitud de trabajo, siguiendo el pro- tocolo según fabricante.

La irrigación se realizó con una solución de hipoclorito al 4%, suero fisio- lógico, EDTA 17 %, suero fisiológico, y activación ultrasónica (Irrisonic).

Para la confirmación del retiro completo del material de obturación an- terior, longitud de trabajo y ubicación del cono principal se utilizaron radiografías periapicales. (Figura 4)

Fig 4. Radiografías periapicales A Desobturación radicular, B Conductometría, C Conometría

Posteriormente, se procedió a secar el canal radicular con conos de pa- pel R50 (VDW, Alemania) y se aplicó NeoMta™ Plus ® con ayuda del compactador Machtou (1-2; 3-4), utilizando una proporción polvo-líqui- do de 3:1 en los tres primeros milímetros apicales del canal conforma- do. (Figura 5)

Fig 5. Presentación Neomta TM Plus ®. B Proceso de dispensado del material y aplicador Machtou (1-2, 3-4); C Aplicación directa en canal radicular

Se esperó 15 minutos de fraguado inicial y luego se procedió a realizar la obturación con el cemento AH Plus y la técnica de onda continua, utilizando el equipo de obturación Beefill 2 en 1 (VDW, Alemania). Al finalizar, se tomó una radiografía periapical de control post obturación. (Figura 6)

Fig 6. Radiografía post aplicación Neomta TM Plus ®; B Sistema Obturación BeeFill; C Radiografía control obturación

Al control de 6 meses, el paciente estaba asintomático, en la ra- diografía de control se observa reducción del ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y reducción de la imagen radio- lúcida apical. (Figura 7)

Fig 7. A Radiografía control 15 días; B Radiografía control 6 meses; C Registro fotográfico 6 meses

Se realizó un tercer control al año de tratamiento, donde se mantiene el mismo cuadro clínico favorable; además, se solicita una TCHC para evaluar el estado del diente y tejidos adyacentes. (Figura 8)

Fig 8. Cortes tomográficos 1 año post A Corte transversal; B Corte coronal; C Corte Axial

Al realizar la comparación con la tomografía inicial, se observa que el  Índice  Periapical  (CBCTPAI)  pasó  a  ser  de  nivel  4  a  nivel  1,  en comparación  con  la  tomografía  inicial,  razones  por  las  cuales  se asume la curación de la lesión apical. (Figura 9)

Fig 9. Reconstrucción tomográfica 3D. A Pre tratamiento; B 1 año Post Tratamiento
 

Discusión

Para la evaluación del caso fue necesario solicitar una TCHC de campo reducido, ya que de acuerdo con la investigación de Laux et al, el uso de radiografías periapicales no es suficiente para evaluar la magnitud y los efectos óseos de una lesión apical de origen endodóntico (5).

Al realizar la evaluación imagenológica se determinó presencia de canal lateral que envolvía parte de la lesión. De acuerdo con Lin et al, en caso de detectar una obturación endodóntica deficiente, es necesario reali- zar el retratamiento del canal antes de realizar el tratamiento protésico definitivo (15).

Además, la investigación de Van Der Sluis et al. afirma que los espacios del canal que no son obturadas podrían contener bacterias que puedan multiplicarse en contacto con los nutrientes obtenidos en el canal radi- cular y la región apical (16).

La obturación de canales laterales es un tema controversial para la cu- ración de la lesión apical. En el artículo de Ricucci y Siqueira reportaron que la prevalencia general de canales laterales y ramificaciones apicales fue aproximadamente del 75% (17).

Por otra parte, Kasahara et al reportaron que más del 60% de incisivos centrales presentaban canales laterales, mientras que el 80% tenían la dimensión  equivalente  al  tamaño  de  un  escariador  calibre  10  (18).  El estudio de Xu et al. reportó que el diámetro promedio de los canales la- terales en dientes anteriores, premolares y molares es de 79.2 µm, 72.5
µm y 53.3 µm, respectivamente, afirmando que existe una diferencia significativa entre los diámetros de canales laterales entre los dientes anteriores y las molares. Por ello, es necesario realizar una evaluación de la morfología dental previa y durante el tratamiento (19).

El estudio de Rud et al. afirma que los canales laterales que no son ob- turados en su totalidad podrían ser los causantes del fracaso en el tra- tamiento de endodoncia. Weine et al. detalla que los canales laterales pueden albergar tejido infectado o inflamado que podría causar sinto- matología posterior al tratamiento endodóntico (20,21).

Sin embargo, Ricucci informó que el tejido dentro de las ramifica- ciones  permanece  relativamente  poco  afectado  por  instrumentos e  irrigantes  después  de  la  preparación  químico  mecánica,  inde- pendientemente de las condiciones preoperatorias de la pulpa. En casos  con  pulpa  vital,  forzar  materiales  de  obturación  en  canales laterales  causa  daños  innecesarios  al  tejido,  con  la  consiguien- te  inflamación.  El  material  que  aparece  radiográficamente  en  los canales laterales y las ramificaciones apicales se forzaron en estas áreas, pero esto de ninguna manera indica que la ramificación está sellada o desinfectada. Es por ello, resaltar que los canales laterales no tratados no   son significativos en el pronóstico del tratamiento endodóntico (22).

Con  respecto  a  los  biocerámicos  para  topes  apicales,  el  material de  elección  fue  el  NeoMta™  Plus  ®.  De  acuerdo  con  la  investiga- ción de Siboni et al., este cemento es a base de silicato de calcio, el cual proporciona un adecuado nivel de radiopacidad y prolongado tiempo de fraguado, características útiles durante el procedimien- to clínico. Además, permite una mayor versatilidad, porque puede ser preparado en diferentes proporciones polvo-líquido para su uso como cemento de obturación, para sellado de perforaciones, topes apicales, o para la obturación de una retro-preparación en cirugías apicales. En el presente caso, fue utilizado para crear un tope apical con una proporción polvo-líquido de 3:1 (7) .

Este  material  también  fue  utilizado  en  el  estudio  de  control  clíni- co de Alsanouni y Bawazir, el cual presentó un alto porcentaje de efectividad  en  pulpotomías  evaluadas  después  de  un  año  de  tra- tadas (22).

Durante la evaluación de TCHC, se observó una imagen hipodensa a nivel del tercio apical compatible con una lesión apical. Para poder cuantificar  la  magnitud  de  la  lesión,  Estrela  y  colaboradores  pro- puso un índice para evaluar las lesiones periapicales (CBCTPAI), el cual fue modificado por Petters 2012. Este consistió en asignar una escala (0-5) según el diámetro periapical de radiolucidez y antepo- ner la letra E para expansión del hueso cortical y D para destrucción del hueso alveolar. Para el presente reporte de caso, se utilizó este índice,  obteniendo  un  nivel  inicial  de  4,  mientras  que,  en  la TCHC de control post operatorio al año, esta lesión pasó a un nivel 1, asu- miendo  la  curación  de  la  lesión  apical.  De  acuerdo  con  la  revisión bibliográfica  de  Petters  et  al,  este  índice  nos  permite  evaluar  de forma eficiente el proceso curativo de las lesiones apicales (23,24).

En  el  presente  artículo,  se  realizó  un  control  clínico  y  radiográfi- co  de  1  año,  sin  embargo,  de  acuerdo  con  Petters  y  la Asociación Americana de Endodoncia, se recomienda realizar un seguimiento tomográfico  de  campo  reducido  hasta  los  4  años  para  verificar  la curación completa de la lesión apical (19,20).
 
 

Conclusión

El manejo clínico de un ápice abierto con tope apical de NeoMta ™ Plus ® puede ser eficaz y se recomiendan controles con tomografía de campo reducido para valorar en tres dimensiones el grado de curación de la lesión apical.

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