Revista Canal Abierto 42 | Artículo Científico

Protocolos Covid-19: De la Teoría a la Práctica Clínica

Resumen

La  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  declaró  pandemia  por SARS-CoV-2  el  11  de  marzo  de  2020.  El  impacto  que  las  medidas restrictivas y de confinamiento han significado para la práctica de la odontología no tienen precedentes en la historia reciente de nuestra profesión. Al cierre y restricción de funcionamiento a sólo atenciones de  urgencias  impostergables,  al  encarecimiento  y  carencia  de  ele- mentos de protección personal, se sumó la incertidumbre y confusión de un sinnúmero de protocolos y recomendaciones en bioseguridad. Muchos de estos protocolos eran genéricos, contradictorios, teóricos o  difíciles  de  implementar  masivamente  a  nuestra  práctica  clínica local. Adicionalmente, se estableció confusión y temor respecto del riesgo potencial de contagio a través del aerosol generado en el am- biente odontológico. Este artículo de revisión, que se ha basado en publicaciones recientes de similar tenor, tiene por objetivo entregar a la profesión evidencia procesada, útil y clínicamente transferible.

Palabras Clave: SARS-CoV-2, COVID-19, Antiseptico, Aerosol Dental, Rutas Transmisión
 

Summary

The  World  Health  Organization  (WHO)  declared  a  SARS-CoV-2 pandemic  on  March  11,  2020.  The  impact  that  restrictive  and confinement  measures  have  had  on  the  practice  of  dentistry  is unprecedented  in  the  recent  history  of  our  profession. The  clo- sure and restriction of operation to only urgent emergency servi- ces, the increased cost and lack of personal protection elements, added  to  the  uncertainty  and  confusion  of  countless  biosafety protocols  and  recommendations.  Many  of  these  protocols  were generic,  contradictory,  theoretical  or  difficult  to  massively  im- plement in our local clinical practice. Additionally, confusion and fear  were  established  regarding  the  potential  risk  of  contagion through  the  aerosol  generated  in  the  dental  environment.  This article  review,  which  has  been  based  on  recent  publications  of similar tenor, aims to provide processed, practical, useful and cli- nical evidence to dental professionals.

Keywords:  SARS-CoV-2,  COVID-19,  Antiseptic,  Dental  Aerosol, Transmission Route

Introdución

A finales de 2019, en la localidad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, la ciudad más poblada en la zona central de la República Popular China, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía de gran contagiosidad y diferentes niveles de seve- ridad. Esta patología viral se extendió rápidamente por el mundo, sien- do categorizada en marzo de 2020 como Pandemia por la Organización Mundial de la Salud, designándola Enfermedad por Corona Virus 2019, COVID-19 (del inglés Coronavirus infectous Disease 2019) y cuyo agente causal es el Corona Virus tipo 2 responsable del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2, SARS-CoV-2). (1)
Chile no quedó ajeno a tal situación y una vez confirmado el primer caso positivo de Corona Virus el martes 3 de marzo de 2020, comenzó la imple- mentación progresiva de medidas de restricción y contención sanitaria. La odontología, al igual que muchos otros rubros profesionales, fueron rápidamente llamados a detener su actividad y a la suspensión de todo procedimiento electivo, privilegiando sólo la resolución de urgencias de carácter impostergable.
La  pandemia  por COVID-19  ha  hecho  que  nuestra  profesión  sufra  un impacto sin precedentes y aún difícil de cuantificar. El desarrollo de de- cenas de nuevos protocolos de atención clínica (algunos muy teóricos, ambiguos o de difícil implementación a nuestra realidad), sumado a la controversia respecto a la generación de aerosol dental con riesgo po- tencial de contagio, han hecho de la reapertura una situación no exenta de complejidad.
Este artículo presenta una  revisión de  evidencia desde una  perspecti- va crítico-reflexiva, intentando ser un aporte en la implementación de medidas adecuadas bajo un contexto realista que permita aumentar los estándares en bioseguridad de nuestra práctica durante la pandemia y reapertura posterior al levantamiento de las medidas de restricción, con especial énfasis en la contextualización, mitigación y control del aerosol dental (2).

Relevancia clínica de receptores ACE2
Estudios  recientes  han  establecido  la  existencia  de  receptores  de  la enzima convertidora de angiotensina 2, ACE2 (del inglés Angiotensin- Converting Enzyme  2) en la cavidad oral, asignándoles un posible rol en el inicio, curso, severidad e infectividad de la patología COVID-19 (3-7). Su presencia en mucosa oral y nasal, faringe, dorso lingual y glándulas sa- livales podría representar un portal de entrada previo a la proyección vi- ral hacia la vía aérea alta, media y baja. Complementariamente, estudios observacionales y comunicaciones narrativas de pacientes COVID-19 en China, permitirían establecer que la carga viral de SARS-CoV-2 presente en boca determinaría un mayor potencial de contagio (particularmente relevante en el período asintomático y/o presintomático), así como, una mayor severidad del cuadro clínico viral. En consecuencia, una reducción en la carga viral oral podría asociarse con una disminución de la conta- giosidad y de la gravedad de la patología, además, de una potencial re- ducción de carga vírica durante la generación de aerosol dental (3-7).

Si bien, en la actualidad no hay evidencia del posible efecto de un colu- torio preoperatorio en la carga viral oral para SARS-CoV-2, el potencial efecto benéfico de colutorios podría ser indirectamente evaluado por la actividad antiviral in vitro de los agentes activos de colutorios de uso común y por inferencia de evidencia indirecta de estudios realizados del efecto sobre virus de estructura similar a la familia de los Corona Virus. Así  también,  se  podrían  extrapolar  resultados  de  reducción  de  carga bacteriana en aerosol posterior al uso de colutorio (8).

Clorhexidina
Presenta actividad antibacteriana, antiplaca, antigingivitis y excelente sustantividad. Sin embargo, su efecto antiviral es controversial. Si bien, ha mostrado efecto sobre virus herpes, influenza humana y citomega- lovirus, se cuestiona su mecanismo de acción sobre pequeños virus con cápsula proteica como aquellos de la familia de los Corona Virus (8, 9-13).

Peróxido de Hidrógeno
Aunque su indicación preoperatoria ha sido masivamente sugerida y re- comendada en diferentes protocolos, su utilización con efecto antiviral carece de evidencia para tal fin, no presenta sustantividad ni efecto an- tiplaca o antibiopelícula.
Adicionalmente,  se  discute  su  preparación  empírica  y  se  advierte  su posible efecto embólico en cavidades corporales, heridas profundas y restauraciones desajustadas o infiltradas; efecto oxidativo en altas con- centraciones y la generación de hiperplasia de papilas linguales (lengua pilosa) ante un uso crónico (8, 14-16).

Aceites Esenciales
Se  ha  sugerido  su  indicación  para  algunas  infecciones  herpéticas,  no obstante, su recomendación para COVID-19 es inusual y no contaría con evidencia que respalde su utilización en el contexto actual (8, 17-18).

Povidona Iodada/Yodada  

El enjuague previo con povidona yodada ha sido ampliamente recomen- dado para el control preoperatorio de la carga viral de SARS-CoV-2. Sin embargo, tiene casi nula sustantividad, su preparación es empírica, no presenta efecto antibiopelícula ni antigingivitis. Está contraindicada en pacientes con intolerancia al yodo y su uso crónico debe ser evitado en presencia de trastornos tiroídoes.

Su uso como colutorio se fundamenta en trabajos in vitro publicados por grupos de investigadores alemanes y japoneses. Los primeros, determi- naron su efecto virucida en una concentración al 1% sobre MERS-CoV y SARS-CoV 1. Por su parte, el grupo japonés, también in vitro, lo hizo sobre virus de la influenza humana y SARS-CoV-1. Complementariamente, otros trabajos han mostrado su efecto antiviral en diferentes concentra- ciones sobre virus con envoltura como ébola, MERS, influenza, SARS, H1N1, rotavirus, virus de la gripe aviar y porcina; adenovirus, poliovirus, coxsakiev, rinovirus, herpes, rubéola, sarampión y HIV entre otros des- critos (8, 14, 19-23)

Cloruro de Cetilpiridinio
Corresponde a un amonio cuaternario soluble en agua con propiedades tensioactivas, no oxidativo ni corrosivo. Se indica como detergente y an- tiséptico. Como colutorio presenta sustantividad y efectos antibacteriano, antibiopelícula y antigingivitis. Estudios in vitro han mostrado su actividad sobre diferentes cepas de virus influenza, siendo su principal mecanismo de acción alterar la estructura lipídica de la cobertura viral, interfiriendo la capacidad del virus para ingresar a la célula del hospedero. En consecuen- cia, se infiere que el Cloruro de Cetilpiridinio (CPC) podría actuar contra otros virus de estructura similar: virus sincicial respiratorio (VSR), virus de la parainfluenza y familia de coronavirus. En un estudio in vivo en ratas con vi- rus influenza AH1N1, el CPC mostró una reducción de la mortalidad y mor- bilidad de la patología viral. En humanos, una investigación que empleó un derivado inhalatorio de CPC para prevenir cuadros respiratorios asociados a virusVSR, pneumonía viral (metapneumovirus humano, hMPV), rinovirus y adenovirus, determinó que los pacientes del grupo experimental con CPC inhalatorio disminuyeron la severidad y duración de los cuadros previa- mente descritos. Recientemente, una evaluación realizada por la industria farmacéutica situó al CPC en noveno lugar entre 36 productos con capaci- dad inhibidora sobre Corona Virus (MERS-CoV). Finalmente, cabe señalar que el CPC es de fácil disponibilidad comercial en diferentes concentracio- nes y preparaciones con otros agentes activos (ej. clorhexidina)

En  atención  a  la  evidencia  disponible,  parecería  pertinente  considerar como alternativa de enjuague bucal antiséptico preoperatorio de dosis úni- ca a la povidona yodada y, por su parte, al CPC como una opción de uso crónico permanente para disminuir la severidad de COVID-19 al reducir la carga viral oral en sujetos infectados y disminuir el riesgo de transmisión al limitar la carga viral en gotas de saliva o la de aerosoles producidos durante procedimientos dentales. Lo anterior, se debe enfatizar, deriva de eviden- cia indirecta que debe ser investigada para su adecuada confirmación cien- tífica (8-11, 24- 32).

Vías de Transmisión
Los Corona Virus, como el SARS-CoV-2, se encuentran en una escala de tamaño nanométrico (90 a 140 nm app.) y una característica relevante del virus responsable de COVID-19 es su alta contagiosidad a través de los lla- mados conglomerados virales, siendo las principales vías de transmisión descritas (33-39):
•    Gotas de saliva de ≥ 5micras generadas principalmente durante la fo- nación, estornudo y tos: serían inhaladas por otra persona susceptible y se proyectarían a 1 m promedio de distancia, sin quedar suspendidas en el aire ya que tenderían a precipitar rápidamente.
•    Manos contaminadas, superficies contaminadas, objetos contamina- dos (fómites)
•    Gotículas, Partículas de Wells o Aerosoles. Estos corresponderían a conglomerados de ≤ 5micras, se proyectarían a más de 1 m de distancia (dependiendo de la fuente de generación) y quedarían en suspensión en el aire por un tiempo variable no del todo determinado y, respecto de los cuales, no existe evidencia concluyente ya que aún se establece contro- versia respecto a su rol como vía de contagio.

Aerosol Médico v/s Aerosol Dental
En este punto, es importante establecer una clara diferencia y catego- rización entre un procedimiento médico generador de aerosol (PMGA) en un ambiente COVID-19 positivo, respecto a un procedimiento dental generador de aerosol (PDGA) en un ambiente odontológico controlado.

Un PMGA corresponde a maniobras que irritan las vías respiratorias (intu- bación traqueal o bronquial) e inducen al paciente a toser intensamente, liberando aerosoles con alta carga viral infecciosa. Estos procedimientos, se han asociado con alto riesgo de transmisión de SARS-CoV-1 para tra- bajadores de la salud y se ha enfatizado que no todos los trabajadores involucrados cumplieron con un uso y retiro adecuado de elementos de protección personal (EPP) o no tenían protección ocular (40-45).

Por el contrario, las transmisiones de aerosol dental tienen poco o nin- gún historial de infectividad cuando se practica con EPP y Aspiración de Alta Evacuación (AAE). Esto incluso se aplica a la tuberculosis, que es una enfermedad conocida de transmisión por aire, por gotas menores a 5 mi- crones, las que pueden estar presentes en aerosoles. No obstante, el de- sarrollo de tuberculosis activa en el ámbito odontológico es improbable y menos factible que en el resto de los trabajadores de la salud.
A diferencia de la manipulación deliberada de la vía aérea durante un PMGA, la tasa más baja de diseminación viral ocurre durante la respira- ción nasal, que es el contexto habitual de una atención dental de carácter rutinario (40, 42, 46). Así también, durante la ejecución de un procedi- miento odontológico, los pacientes generalmente no hablan, no gritan ni cantan que son las condiciones experimentales en las que habitualmente se ha evidenciado la generación y cuantificación de aerosoles (40, 42, 46).

Seis meses de datos provenientes de países que ya inician el descon- finamiento y reapertura han establecido claramente que COVID-19 se contagia  principalmente  por  transmisión  de  gotas  ≥5  micrones  (evi- dencia descriptiva y reportes narrativos provenientes de China, Korea, Israel,  Europa). Tampoco  se  han  reportado  eventos  clúster  (contagio comunitario masivo) vinculados a un entorno de consultorio dental (a nivel hospitalario, universitario clínico o privado). (47)

Una reciente encuesta realizada en Europa entre 31 asociaciones den- tales del viejo continente reportó sólo 14 trabajadores dentales confir

mados a través de examen de Reacción en Cadena de la Polimerasa (del inglés Polimerase Chain Reaction, PCR), sin quedar establecida la traza- bilidad con el ambiente odontológico (cabe señalar que los casos repor- tados correspondieron a aquellos países que implementaron de manera rutinaria la aplicación de prueba PCR en el ámbito dental). (48)                En la pasada epidemia de SARS-CoV-1 ningún trabajador de la salud oral fue afectado. Lo anterior, tanto para entorno privado como hospitalario. Se concluyó la efectividad del uso adecuado de los EPP y medidas apli- cadas a un entorno odontológico controlado (Ej. AAE). (49-63)
Se debe enfatizar que mucha de esta evidencia es indirecta y no se pue- de homologar en su totalidad para SARS-CoV-2, un virus nuevo con alto potencial de infectividad (11% aproximadamente). Sin embargo, como también se ha establecido, la evidencia narrativa y observacional de miles de atenciones dentales realizadas en países que han experimentado el brote pandémico COVID-19, indican que la implementación correcta de las medidas de bioseguridad aplicadas durante la práctica odontológica, proveen un ambiente seguro y controlado para pacientes y personal de la salud dental (49-63).

En un análisis de 75.465 casos de COVID-19 realizado en China no se en- contró transmisión por el aire o aerosoles (64).

La probabilidad de infección por exposición viral en enfermedades res- piratorias es proporcional a la dosis (carga viral) y al tiempo (cantidad de tiempo que un hospedero susceptible está expuesto al virus). La carga viral como el tiempo de exposición se mitigan durante las visitas dentales tradicionales debido a un uso adecuado de EPP, AAE y la brevedad de las interacciones sociales, para las cuales, en la actualidad se recomienda el uso permanente de mascarilla. No hay evidencia para suponer que la car- ga viral de los aerosoles dentales 2020 sea más infecciosa que la de años previos (SARS-CoV-1 / MERS-CoV), (41-42).

Un  artículo  de  reciente  publicación  (29  junio  2020)  posterior  al  brote pandémico en España, reportó que el país ibérico fue quien presentó el mayor número de trabajadores de salud infectados (> 50,000), atribu- yéndolo a la falta de equipos y protocolos de protección personal en el momento del brote pandémico. Paralelamente, se informa que, de estos trabajadores, sólo casos aislados correspondieron a profesionales denta- les (47). Finalmente, no reporta casos de transmisión de SARS-CoV-2 en el ámbito odontológico.

Se han realizado múltiples estudios que examinan la infectividad relativa de los aerosoles dentales, así como el riesgo de contaminación cruzada en entornos odontológicos. La mayoría de estos estudios se realizaron en respuesta a una enfermedad nueva o resurgente como la tuberculosis, el VIH / SIDA, la hepatitis B, el SARS-CoV-1, etc. Todos estos artículos no logran de manera concluyente evidenciar el riesgo de contagio por aero- sol dental, por lo que sugieren considerar expresiones tales como posible o potencial riesgo de infectividad (57-63).
 
Por el contrario, otro artículo, también de muy reciente publicación (02 de julio de 2020), concluye que es probable que la transmisión de infecciones por el aire de patógenos como el virus del sarampión y los coro- navirus es probable que ocurra en la práctica dental. La magnitud del riesgo, sin embargo, depende en gran medida de condiciones específi- cas en cada clínica dental. La calidad mejorada del aire interior mediante ventilación, sería el factor más importante que aumentará o disminuirá fuertemente la probabilidad de transmisión de un patógeno. Comple- mentariamente, los autores concluyen que las mayores probabilidades de transmisión, en condiciones de alto riesgo, se estimaron para el virus del sarampión, coronavirus, virus de la influenza y Mycobacterium tu- berculosis. Sin embargo, escenarios de bajo riesgo condujeron a proba- bilidades de transmisión del 4.5% para el virus del sarampión y del 0% para los otros patógenos. A partir del análisis de sensibilidad, mostró que la probabilidad de transmisión depende en gran medida de la calidad del aire interior, seguida de la infecciosidad del paciente y, en menor me- dida, de la protección respiratoria del uso de mascarillas médicas. Por último, cabe señalar, que la metodología del presente artículo se estimó mediante modelos matemáticos. La probabilidad de transmisión se mo- deló para M. tuberculosis, Legionella pneumophila, virus del sarampión, virus de la influenza y coronavirus según una versión modificada de la ecuación de Wells-Riley. Esta ecuación incorporó la calidad del aire inte- rior y agregó la tasa de protección respiratoria de las mascarillas médicas y los respiradores N95. Se realizaron análisis de escenarios específicos, análisis de incertidumbre y análisis de sensibilidad para producir tasas de probabilidad (65).

Finalmente, el Colegio Médico de Chile y la Sociedad Chilena de Infec- tología en sus recomendaciones de uso de EPP para trabajadores de la salud, claramente diferencian el riesgo del aerosol de acuerdo al tipo de procedimiento generador, enfatizando las diferencias metodológicas de los trabajos hasta ahora publicados, siendo la Intubación Orotraqueal uno de los procedimientos generadores de aerosol con mayor riesgo. Los estudios agrupados generan un efecto medido como Odds Ratio: 6.6, diferenciando para la compresión torácica (OR: 4,5), traqueostomía (OR: 4.1) manipular la mascarilla en ambiente de Ventilación Mecánica No Invasiva VMNI (OR: 4.3), ambiente de VMNI (OR: 3.1), recolección de esputo (OR: 2.7),  fibrobroncoscopia (OR: 1.9)  y aspiración orotraqueal (OR: 1). Todos estos procedimientos agrupados como generadores de aerosol en ambiente médico COVID-19 positivo requerirían las medidas estandarizadas recomendadas con mascarilla N95 o similar (66).

Medidas de Control y Mitigación de Aerosol Dental
Si bien no existiría evidencia concluyente respecto a la transmisión y contagio por aerosol dental, esto tampoco descarta la posibilidad de inhalación de conglomerados virales por esta vía. Por lo tanto, los tra- bajadores dentales deben reforzar y extremar las medidas preventivas tendientes a mitigar este riesgo potencial. Sumado al uso adecuado de EPP, la utilización correcta de AAE reduciría los aerosoles dentales en al menos un 90% (53-63). Incluso, otros estudios reportan reducciones de entre un 93% a 96% (53-63). La mayoría del aerosol dental que escapa de la AAE aterrizaría de manera inocua próxima al área de instrumentación a menos de 30 cm de la fuente de generación, describiéndose las zonas de mayor concentración de humedad el antebrazo del dentista y asis- tente, pechera del dentista y perímetro de la boca del paciente (53-63). Un porcentaje menor de estas gotas constituiría el “aerosol dental” que permanecería suspendido en el aire durante 5 a 30 min, dependiendo de las características del flujo de aire generado por el instrumental (tipo de instrumental, presión, velocidad, características de la refrigeración, etc.), así como, las características de la cánula de aspiración (diámetro), distancia a la fuente de generación de aerosol y trabajo a cuatro manos. El estándar actualmente recomendado para el control del aerosol den- tal, junto a un correcto triage y el establecimiento de barreras para el ingreso del paciente al ambiente clínico  (toma  de  temperatura,  uso de mascarilla, lavado de manos, protección ocular), es la indicación de un colutorio preoperatorio con efecto antiviral, uso integral y retiro co- rrecto de EPP, aspiración de alta evacuación, cánulas de aspiración de boca ancha y trabajo a cuatro manos; privilegiar uso de goma dique (cuando proceda), implementar medidas de control ambiental (ventila- ción natural, luz UV-C de rango médico, sistemas de purificación y/o ne- bulización); correcta transición y desinfección entre pacientes sumado a un correcto flujo del instrumental contaminado (53-63, 67).

Mascarilla N95 v/s Quirúrgica
Respecto a esta materia de gran interés y no exenta de controversia, la mayoría de los protocolos sugieren o recomiendan el uso de mascarillas con altos estándares de filtración del tipo N95 durante procedimientos de generación de aerosol dental. Sin embargo, la evidencia en este punto tampoco ha sido del todo concluyente. Pareciera ser que más importante que el tipo de mascarilla (N95 v/s quirúrgica de tres capas), es su correcta colocación y ajuste. Así también, su correcta manipulación y retiro, com- plementado con el uso obligatorio de protección ocular (66, 68-69).

Si los respiradores quirúrgicos N95 no estuviesen disponibles y existiese el riesgo de que el trabajador esté expuesto a aerosoles o salpicaduras de sangre o fluidos corporales a alta velocidad, la recomendación de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y Occupational Safety and Health Administration (OSHA) en sus respectivos capítulos de pro- tección respiratoria, es la utilización obligatoria de protector o pantalla facial sobre mascarilla quirúrgica estándar de tres capas (66, 68-69).

Así también, ante la imposibilidad de usar un respirador N95, se debe- ría privilegiar la mascarilla quirúrgica con elásticos y no con amarras, ya que las con amarras tienen menor adaptación a la superficie facial y su colocación/retiro sería de mayor complejidad y riesgo de contaminación cruzada (66, 68-69).
 
Tanto las recomendaciones internacionales (CDC y OSHA) como nacio- nales (Colmed y Sociedad Chilena de Infectología) recomiendan privile- giar el uso de mascarillas N95 para atención de pacientes en que se rea- lizarán procedimientos que generan aerosoles en ambientes COVID-19, como por ejemplo: intubación orotraqueal, ventilación manual previo a intubación, ventilación mecánica no invasiva, traqueostomía, broncos- copia, reanimación cardiopulmonar, aspiración abierta de vía aérea, pro- cedimientos otorrinolaringológicos y personal de salud que toma mues- tras de hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo para PCR SARS-CoV-2. Sin embargo, la OMS y el Ministerio de Salud de Chile recomiendan realizar este último procedimiento con mascarilla quirúrgica, por lo que se su- giere consultar la norma de Infecciones Asociadas a Atención de Salud (IAAS) de cada centro en particular (66, 68-69).

La mascarilla debe retirarse y desecharse si está sucia, dañada, se ha hu- medecido o dificulta la respiración.

El trabajador de salud debe tener cuidado de no tocarla. Si tocan o ajus- tan su mascarilla, debe realizar inmediatamente la higiene de manos (66, 68-69).

Así también, el personal dental debe abandonar el recinto de atención del paciente si necesita quitarse la mascarilla, esto es de particular rele- vancia en áreas donde se haya generado aerosol (66, 68-69).

Como se desconoce cuál es la contribución potencial de la transmisión por contacto para el SARS-CoV-2, se debe tener cuidado de garantizar que el personal de salud no toque las superficies externas de la masca- rilla durante su uso, y que el retiro y reemplazo de la mascarilla se rea- licen de manera correcta. No todas las mascarillas se pueden reutilizar. Es posible que las mascarillas que se abrochan mediante amarras no se puedan retirar sin riesgo de contaminación o sin rasgarse y deban con- siderarse sólo para un uso prolongado sin retiro, en lugar de reutilizarlas durante  una  misma  jornada.  Las  mascarillas  quirúrgicas  con  elásticos para las orejas pueden ser más adecuadas para su reutilización. Éstas, deberían  plegarse  cuidadosamente  para  que  la  superficie  externa  se mantenga hacia adentro y contra sí misma para reducir el contacto con otras superficies durante el almacenamiento. La mascarilla así plegada se podría almacenar entre usos en una bolsa de papel sellable, limpia o en un recipiente transpirable (66, 68-75).
Con relación a su duración, se establece que el uso prolongado de las mascarillas es la práctica de usar la misma mascarilla para encuentros repetidos de contacto cercano con varios pacientes diferentes, sin quitar la mascarilla entre estos diferentes encuentros o contactos y desecharla después de una jornada de encuentros múltiples.

La mascarilla quirúrgica debería ser utilizada hasta que se humedezca o por un máximo de uso de 4 horas (capa hipoalergénica blanca) a 6 horas (capa hipoalergénica azul) y sólo en caso de mascarillas quirúrgicas certificadas, con trazabilidad de origen y certificación del ISP. Mascarilla N95 o similar están confeccionadas para un uso continuado por 4 horas (se- gún OMS) y hasta 8 horas (según CDC). Deben ser desechadas inmediatamente si existe daño visible, si no se ajusta adecuadamente o si está visiblemente contaminada con secreciones. Si bien las mascarillas están fabricadas para un solo uso por paciente, el uso extendido de mascarilla ha sido necesario en situaciones de emergencia cuando el stock dismi- nuye. Esto implica que es posible usar la misma mascarilla para la aten- ción de varios pacientes pero sin retirarla. Si se ocupa esta estrategia, se debe incluir además el escudo facial.

Finalmente, respecto a la posibilidad de esterilización, las quirúrgicas no se deberían esterilizar. Una vez utilizadas, deben ser desechadas. Hay algunos reportes preliminares de esterilización de mascarillas N95 en caso de falta de stock, pero la evidencia es insuficiente. Se ha observado que el alcohol, cloro y microondas no han sido efectivos en mantener in- demnes las propiedades de las mascarillas. Los resultados del calor seco, húmedo, radiación UV-C, ozono y vapores de peróxido de hidrógeno son prometedores, pero aún es prematuro hacer alguna recomendación con seguridad (76-77).

Uso de Overol
Un overol de uso médico debe tener certificación de materialidad y di- seño. Su uso y, especialmente, su retiro requiere capacitación y entrena- miento. El retiro del overol no exime del uso de delantal desechable im- permeable durante un procedimiento con generación de aerosol dental.

Un overol con cierre o cremallera frontal podría comprometer la protec- ción si esta zona no está cubierta con una solapa de material de barrera que pueda sellarse a la prenda.

Las batas desechables, por otro lado, son relativamente más fáciles de poner y, en particular, de quitar. Generalmente son más familia- res para los trabajadores de la salud y, por lo tanto, es más probable que se usen y eliminen correctamente. Estos factores también faci- litan la capacitación en su uso correcto. Durante la atención dental, el riesgo de exposición a aerosol generalmente se encuentra en el área del pecho y las mangas, por lo que overoles no ofrecerían ma- yor protección o seguridad.

Para las batas, es importante tener una superposición suficiente de  la tela para que se enrolle alrededor del cuerpo y logre cubrir la es- palda (asegurando la protección si el usuario se pone en cuclillas o   se sienta).

Las batas se usan con frecuencia en la atención de salud y se asume que el nivel de estrés por calor generado debido a la capa adicional de ropa sea menor para las batas que los overoles. Según estudios,  el 56.7% de los trabajadores de salud usaban EPP durante más de 6 horas por día. La sobrehidratación por transpiración tiende a causar disbacteriosis y daño a la barrera cutánea. Además, el rendimiento de los EPP también disminuirá simultáneamente con la hidrosis, lo que se vería exacerbado con el uso de overoles.

Finalmente,  existe  coincidencia  entre  el  Colmed,  Sociedad  Chilena de  Infectología,  recomendaciones  nacionales  (MINSAL)  e  interna- cionales (OMS, CDC) entre los EPP sugeridos para atender a un caso sospechoso o confirmado de COVID-19: Mascarilla (quirúrgica, N95 o similar certificadas por ISP), protección ocular/escudo facial, delantal impermeable  de  manga  larga  y  guantes  de  procedimiento  (sólo  un guante por cada mano). Con relación a la recomendación del uso de gorro,  cubrecalzado  u  overol,  estas  organizaciones  son  explícitas  al mencionar que estos EPP no están recomendados como parte de las medidas de precaución basadas en el mecanismo de transmisión. Si bien hay centros y protocolos que los incluyen, no hay evidencia por ahora que apoye de manera concluyente esta indicación para redu- cir el riesgo de transmisión al personal de salud. Y al contrario de lo pensado,  su  retiro  puede  implicar  mas  riesgo  de  contaminación,  en particular en lo que a uso de overol se refiere (66-67, 70-76).
 

Conclusión

Se  ha  establecido  que  el  virus  SARS-CoV-2  presenta  alta  conta- giosidad y puede infectar a un hospedero susceptible a través de la transmisión de gotas de ≥5 micras y por contacto con superfi- cies y/u objetos contaminados.

Los trabajadores dentales se consideran de alto riesgo de exposi- ción a la infección por SARS-CoV-2.

Sin  embargo,  adquirir  la  enfermedad  COVID-19  a  través  de  la transmisión por vía de aerosol dental sigue siendo controversial y no categóricamente evidenciado.

No se ha establecido con precisión la infección cruzada de pa- cientes o trabajadores dentales en un ambiente odontológico controlado en que se hayan implementado protocolos de EPP y aspiración de alta evacuación.

En espera de nueva evidencia respecto a la contagiosidad del ae- rosol dental, es prudente extremar las medidas de bioseguridad tendientes a mitigar el riesgo de infección por vía aérea.

La forma óptima de prevenir la transmisión por el aire es usar una combinación integral de intervenciones de toda la jerarquía de control de infecciones y bioseguridad.
 

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