Revista Canal Abierto 42 | Artículo Científico

Terapia Pulpar Vital: ¿Una Nueva Alternativa al Tratamiento Endodóntico?

Resumen

En la actualidad, los clínicos se enfrentan con cierta frecuencia a dien- tes con caries profundas, próximas a la cámara pulpar, donde el mayor dilema es ser o no conservadores. La primera alternativa, acorde con la filosofía actual de mínima intervención, promueve los tratamientos conservadores cuyo objetivo es la preservación de la salud pulpar. Por otro lado, existe evidencia que respalda la eliminación total del tejido pulpar para prevenir necrosis, infección e inducción de periodontitis apical.

El término de Terapia Pulpar Vital (TPV) reúne las estrategias encami- nadas a mantener la salud de toda o parte de la pulpa. El recubrimien- to pulpar indirecto, la remoción selectiva del tejido cariado y el recu- brimiento pulpar directo son considerados como TPV. Con respecto  a la pulpotomía parcial o total, también es considerada como tal, sin embargo, no existe un consenso al respecto.

Actualmente, se ha convenido que solo los dientes con el diagnós- tico de inflamación pulpar reversible pueden tratarse con éxito por medio de terapias conservadoras. Sin embargo, la obtención de un diagnostico certero, considerado el punto de partida que otorga las directrices para el tratamiento, el pronóstico y el resultado final de estas terapias, aún requiere ser investigado.

Palabras clave: terapia pulpar vital, salud pulpar, diagnóstico pulpar.
 
 

Abstract

Currently, clinicians are often challenged by teeth with deep ca- ries lesions, close to the pulp chamber, where the biggest dilem- ma is whether or not to be conservative. The first alternative, in accordance with the current philosophy of minimum interven- tion, promotes conservative treatments whose objective is the preservation of pulp health. On the other hand, there is eviden- ce that supports the total elimination of pulp tissue to prevent necrosis, infection and induction of apical periodontitis.

The term Vital Pulp Therapy (VPT) brings together strategies ai- med at maintaining the health of all or part of the pulp. Indirect pulp capping, selective removal of decayed tissue, and direct pulp capping are all considered as VPT. With regard  to  partial  or total pulpotomy they are also considered as such, however, there is no general concession in this respect.

At present, it has been agreed that only the teeth with the diag- nosis of reversible pulp inflammation can be treated successfu- lly by means of conservative therapies. However, obtaining an accurate diagnosis, which is considered the starting point for treatment guidelines, prognosis and final outcome of these the- rapies, still needs to be investigated.

Keywords: vital pulp therapy, pulp health, pulp diagnosis.
 

Introdución

Desde hace casi 20 años, los principales investigadores involucra- dos con los lineamientos para el diagnóstico y manejo de la caries dental, establecieron un nuevo concepto respecto a la enfermedad (1). Actualmente, la caries dental es entendida como una enferme- dad producida por un desbalance, una pérdida de equilibrio entre las especies bacterianas que componen el biofilm bucal, debido al influjo constante de azúcares en la dieta. Cuando el biofilm es so- metido  a  frecuentes  exposiciones  de  azúcar,  ocurre  un  aumento en el número de las especies cariogénicas (bacterias acidogénicas y acidúricas), las que son capaces de producir grandes cantidades de  ácidos  orgánicos.  Este  ácido  es  el  que  causa  la  desmineraliza- ción de los tejidos duros del diente - esmalte y dentina - originando una  lesión  de  caries  (2). Hoy en  día,  aunque  gran  número  de  pro- fesionales  odontólogos  están  familiarizados  con  esta  definición  y entienden el nuevo enfoque que requiere el manejo de la enferme- dad, no sucede lo mismo en cuanto al tratamiento de las lesiones de caries.

Tal como ha ocurrido con el concepto de enfermedad de caries, el tratamiento de las lesiones ha evolucionado a través del tiempo, pasando desde la eliminación total del tejido afectado por caries, hasta la eliminación selectiva y mínimamente invasiva del sustrato cariado. Todos estos cambios han generado mucha investigación, nuevo conocimiento y evidencia que los sustentan (3).

En  2016, un  grupo  de  investigadores  se  reunió  para  lograr  un  con- senso respecto a la terminología y manejo de las lesiones de caries (4). En el artículo, fruto de esta reunión, se señala clara y explícita- mente que el objetivo del manejo de los tejidos dentarios cariados es “mantener el diente y la salud pulpar, el máximo tiempo posible”.

Dependiendo de la profundidad de la lesión cariosa, la remoción selectiva de los tejidos afectados debe evitar la excavación de la dentina cercana a la pulpa, minimizando el riesgo de exposición pulpar. Incluso, de ser necesario, se permite dejar un remanente de dentina blanda, cariada, en las proximidades pulpares (5).

Según diferentes autores, una exposición pulpar durante la elimi- nación de tejido cariado, rico en biofilm, disminuye el pronóstico del diente y además, aumenta los costos de tratamiento a largo plazo (6-8). Para la realización de cualquier tratamiento operatorio mínimamente invasivo, es un requisito que el diente a tratar esté sin sintomatología o con una pulpitis reversible. Ningún tratamien- to conservador o mínimamente invasivo estará indicado para una patología pulpar de tipo irreversible (5).

En los últimos años y de forma paralela a los conceptos antes descritos, se ha desarrollado la filosofía de Terapia Pulpar Vital (TPV). Estas  técnicas,  conservadoras  y  muchas  veces  indicadas  como una   alternativa   al   tratamiento   endodóntico   convencional,   han sido  estudiadas  y  analizadas  por  distintos  autores  (9-11).  Si  bien en  la  actualidad  las  tasas  de  éxito  y  pronóstico  de  los  tratamien- tos endodónticos primarios son altas, aún no existe una indicación definitiva  y  consensuada  respecto  a  los  tratamientos  de TPV,  por ejemplo, para un diente permanente vital con una exposición pul- par debido a una lesión de caries.

Terapia Pulpar Vital

Mantener la salud pulpar debería ser el principal objetivo durante cualquier  maniobra  operatoria,  durante  la  eliminación  del  tejido cariado o la exposición pulpar post traumatismos. En este sentido, la TPV se presenta como una serie de alternativas terapéuticas que incluyen las técnicas de recubrimiento directo, así como la pulpo- tomía parcial o total (10) y micro-pulpotomía (12).

Aunque estos procedimientos han sido descritos y aplicados clíni- camente desde hace mucho tiempo, en la actualidad vuelven como una novel alternativa conservadora o de mínima intervención para evitar  la  realización  del  tratamiento  endodóntico  convencional. Muchos  de  los  odontólogos  formados  hasta  la  década  del  2000 disponían de estas herramientas terapéuticas dentro de sus com- petencias. Sin embargo, la mayoría de las veces se limitaban solo al  tratamiento  de  dientes  temporales  y  dientes  permanentes  in- maduros.  La  concepción  actual  permite  aplicar  los  tratamientos incluidos  en  la  TPV  en  dientes  permanentes,  especialmente  en dientes permanentes inmaduros. Son numerosos los estudios que han demostrado la capacidad de regeneración y reparación del te- jido pulpar de dientes maduros, afectados con lesiones profundas de caries (13). Por ende, la TPV no estaría restringida solo a dientes jóvenes o asintomáticos.

Para que el profesional pueda implementar alguna de las alter- nativas de tratamiento de la TPV, la literatura indica claramente que el diente en cuestión debe estar asintomático o tener signos y síntomas indicativos de pulpitis reversible (9). En base a las herra- mientas diagnósticas que hoy existen, ¿como se puede asegurar  de manera objetiva el estado de reversibilidad / irreversibilidad del órgano pulpar?

Determinación del diagnóstico pulpar

El resultado de la TVP depende del estado inflamatorio de la pulpa y  la  pre-sencia  de  microorganismos.  Las  exposiciones  por  caries generalmente  tienen  un  resultado  menos  favorable  en  compara- ción con las exposiciones traumáticas (Al-Hiyasat et al. 2006). No obstante,  los  métodos  actuales  para  determinar  con  precisión  la etapa de la pulpitis son deficientes (14).

Es  la  evaluación  clínica  y  la  valoración  de  la  condición  del  órgano pulpar, la que va a determinar la selección de la terapia a realizar, así  como  el  pronóstico  y  sobrevida  de  ésta.  Diferentes  autores han  indicado  que  las  características  e  historia  del  dolor  pulpar, así como la respuesta a las pruebas de sensibilidad, son las únicas herramientas  clínicas  para  evaluar  la  severidad  de  la  inflamación pulpar  (15). Si  bien,  todos  los  procesos  involucrados  con  la  infla- mación  favorecen  la  reparación  de  los  tejidos  y  la  eliminación  de microorganismos   (16),  una   condición   inflamatoria   crónica   (17), de  larga  data,  producto  de  una  intensa  infección  no  controlada, podría determinar el fracaso de una TPV (18). Desafortunadamen- te y de acuerdo a la evidencia disponible, la valoración clínica del estado pulpar no tiene correlación con la condición histológica de los tejidos pulpares (19, 20).  Por ejemplo,  la evaluación histológi- ca de tejidos pulpares clínicamente diagnosticados como “pulpitis irreversible”, puede no mostrar signos de inflamación. Es así como histológicamente  se  ha  descrito  que  una  necrosis  pulpar  puede ocurrir  en  pacien-tes  asintomáticos,  lo  que  podría  conducir  a  un diagnóstico equivocado de salud pulpar (21). De acuerdo con esto, los signos y síntomas clínicos relacionados con el grado o caracte- rísticas del dolor no reflejarían la condición del órgano pulpar.

Actualmente,  existen  diversos  reportes  que  indican  el  éxito  de una  TPV,  desarrollada  en  dientes  con  síntomas  de  pulpitis  irre- versible e incluso con lesiones periapicales (22, 23), sin embargo, el  silencio  sintomatológico  no  puede  ser  considerado  como  un indicador de salud normal. La pulpotomía completa puede tener éxito  en  los  casos  en  que  hay  una  pulpitis  irreversible  parcial  en la  pulpa  coronal,  pero  se  requieren  mejores  datos  aleatorizados prospectivos  a  largo  plazo  antes  de  que  este  se  convierta  en  el tratamiento de elección.

Adicionalmente debemos considerar que existen algunos factores adicionales  que  pueden  alterar  la  respuesta  pulpar.  El  proceso  de envejecimiento  biológico  del  paciente  puede  causar  importantes cambios,  como  disminución  del  tamaño  de  la  cámara  pulpar,  dis- minución  en  el  número  celular,  calcificaciones  distróficas  y/o  de- generación de odontoblastos (9). Todos estos factores pueden en- torpecer el diagnóstico clínico. Así también, ocurre en los dientes que han sufrido numerosas noxas a lo largo de tiempo, ya sea por factores biológicos, microorganismos o como resultado de proce- dimientos restauradores (ej. calor friccional durante el fresa-do sin una adecuada refrigeración) (24).

En contraste, la evidencia científica actual concluye que existe una relación entre los criterios diagnósticos clínicos e histológicos para determinar  la  presencia  de  una  patología  pulpar.  Esto  se  aplica principalmente si se trata de pulpa normal o pulpitis reversible (25). Actualmente,  es  el  diagnóstico  de  irreversibilidad  el  que  muestra porcentajes de discrepancia entre el diagnóstico clínico e histoló- gico (25). A pesar de la investigación realizada en el tema, aún se requieren  más  antecedentes  para  entregar  una  mayor  certeza  en relación  con  el  resultado  de  la  examinación  clínica  y  la  condición biológica de la pulpa. El diagnóstico clínico, previo a cualquier pro- cedimiento,  enfrenta  al  profesional  a  un  proceso  complejo,  que debe  ser  realizado  metódicamente  e  incorporar  todas  las  herra- mientas cognitivas y procedimentales para no tomar una decisión empírica o azarosa.

 Respuesta biológica ante los procedimientos de la TPV

Basados en la mayor compresión de la biología pulpar y su respues- ta a la liberación de factores de crecimiento bioactivos unidos a la dentina, se ha demos-trado que, contrario a la creencia colectiva, los dientes maduros poseen una alta capacidad regenerativa (26).

En los últimos años, existen diversos reportes sobre la evaluación de éxito y fracaso de la TPV. Se ha establecido que el recubrimien- to  directo  tiene  porcentajes  de  éxito  /  fracaso  de  94.5%  /  5.5%, la  pulpotomía  parcial  93.4%  /  6.6%  y  la  pulpotomía  total  94.2% / 5.8%, respectivamente (27).

La evidencia ha demostrado que la inflamación pulpar puede con- trolarse si se detiene de manera temprana el estímulo nocivo que genera esta respuesta. El manejo apropiado de las lesiones cario- sas,  dentro  de  la  TPV,  tiene  como  objetivo  eliminar  la  irritación pulpar causada por los productos bacterianos del biofilm. Esto se lograría  utilizando  un  biomaterial  dental  que  logre  un  adecuado sellado  de  los  tejidos  comprometidos,  protegiendo  así  la  dentina y la pulpa frente a estímulos externos (28).

Después  de  la  exposición  de  la  pulpa,  durante  un  recubrimiento pulpar,  pulpotomía  parcial  o  pulpotomía  completa,  se  debe  co- locar  un  material  directamente  sobre  el  tejido  expuesto  antes  de la  restauración  definitiva.  Durante  mucho  tiempo  el  material  de elección para sellar la comunicación fue el hidróxido de calcio, sin embargo, ha presentado algunas desventajas como inflamación y necrosis  en  la  superficie  de  la  pulpa  expuesta,  degradación  en  el tiempo y generación de un puente dentinario con defecto de túnel (29).   Estas regiones defectuosas se consideran áreas indeseables que facilitan la migración de los microorganismos hacia la pulpa y predisponen al diente a una infección endodóntica (30).

Existe una gama de cementos de silicato de calcio que comparten propiedades biológicas similares, pero exhiben diferencias químicas (31). Un  estudio  que  comparó el  MTA  con Biodentine mostró, para este último, un patrón bien localizado en el sitio de la lesión y  la  calidad  de  la  dentina  formada  también  fue  mucho  más  favo- rable.  Además,  las  células  que  secretan  la  estructura  exhibieron expresión de DSP (moléculas de matriz extracelular), así como ex- presión de osteopontina, que son reguladores críticos de la forma- ción reparadora de dentina (32). Un alcance importante hecho por Shayegan  et  al.  en  2012  (33)  fue  que  la  formación  de  tejido  duro bajo el sellado con hidróxido de calcio fue más bien una respuesta de defensa de la pulpa contra la naturaleza irritante del material, mientras  que  los  materiales  a  base  de  silicato  de  calcio  son  com- patibles  con  el  reclutamiento  celular  gracias  a  sus  características bioactivas.

Con respecto a quién debe realizar este tipo de terapias, se debe considerar que los especialistas en endodoncia tienen la experien- cia y el conocimiento técnico de las terapias, así como también cuentan con las tecnologías que pueden contribuir a la determi- nación de diagnósticos pulpares más exactos y al mantenimiento de la vitalidad pulpar. El uso de magnificación permite un manejo atraumático de los tejidos, y por ende, una mejor y rápida recupe- ración.

Consideraciones finales

Los conceptos actuales de odontología restauradora deberían se- guir la consigna de “mantener el diente y la salud pulpar el máxi- mo tiempo posible”. En  caso de  que  al  examen y  a  juicio clínico, la pulpa presente una condición de irreversibilidad, en donde no pueda recuperarse del estado inflamatorio que presenta, la terapia de elección debe ser el tratamiento endodóntico no quirúrgico.

De  acuerdo  con  lo  reportado  por  la  literatura,  el  éxito  de  la TPV es variable, especialmente en el caso del recubrimiento pulpar di- recto  (porcentaje  de  éxito:  31,8%  -  91,3%)  (27).  El  fracaso  clínico generalmente  obedece  a  múltiples  factores,  pero  principalmente se asocia a un diagnóstico inadecuado de la enfermedad. Una eva- luación  deficiente  del  estado  pulpar  subestima  la  gravedad  de  la inflamación de la pulpa. Cualquier tratamiento efectuado bajo un mal diagnóstico, dará lugar a una inflamación pulpar irreversible y posteriormente la necrosis de los tejidos pulpares, causando dolor espontáneo y persistente después de la terapia (34).

La caracterización del dolor pulpar, basado en pruebas clínicas, parece inadecuada para diferenciar entre inflamación pulpar re- versible o irreversible. Debido a estos antecedentes y dado que el diagnóstico clínico no es confiable, el resultado de la terapia pulpar vital es impredecible, orientando muchas veces a los profesionales a retirar completamente la pulpa para limitar el dolor.

La categorización de una pulpa inflamada reversiblemente no de- termina el potencial de reparación del tejido inflamado. Por lo tan- to, es crítico que los dientes sometidos a estrategias de elimina- ción selectiva del tejido cariado, así como a técnicas de TPV, deben ser monitoreados posteriormente para asegurar la salud pulpar continua.

Finalmente, en el manejo de lesiones cariosas profundas, con o sin exposición pulpar, se recomienda encarecidamente un protocolo mejorado que agregue el uso de magnificación, un irrigante desin- fectante y el uso de un cemento de silicato de calcio.

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