ISSN 2452-5898
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Revista Canal Abierto 43 | Año 2021
Revista Canal Abierto 43 | Artículo Científico

Persistencia Bacteriana Post-tratamiento Endodóntico: Implicaciones Clínicas y Estrategias Terapéuticas

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Recibido: 03-02-2021
Aceptado: 04-03-2021
Páginas 14-24
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Alejandro R. Pérez1    Gaya C. S. Vieira1    Sebastián Ortolani-Seltenerich2                 
1    Departamento de Investigación en Odontología, Facultad de Odontología, Universidad de Iguaçu (UNIG), Nova Iguaçu, Río de Jameiro, Brasil. 2 Departamento de Patología Dental y Terapéutica, Universidad Católica San Antonio de Murcia, Murcia, España.
 

Resumen

El éxito del tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical depende del control efectivo de la infección intracanal y, en ese sentido. la preparación químicomecánica juega un papel fundamental en la eliminación o disminución de bacterias a nive- les compatibles con la reparación de los tejidos.   La instrumenta- ción e irrigación tienen como objetivo la limpieza, desinfección y conformación del canal radicular. No obstante, las curvaturas y las complejas variaciones anatómicas internas   pueden   plantear un alto grado de dificultad para alcanzar estos objetivos. Si las bacterias resisten a los procedimientos intracanal, existe un ma- yor riesgo de fracaso del tratamiento endodóntico. Este artículo describe las razones por las que algunas áreas no son debida- mente desinfectadas durante el tratamiento y analiza estrategias para mejorar el control de la infección durante los procedimien- tos endodónticos.

Palabras clave: Desinfección del canal radicular, Periodontitis api- cal, Pronóstico del tratamiento, Superficies no instrumentadas.
 


Abstract

The success of endodontic treatment in teeth with apical perio- dontitis depends on the effective control of the intracanal infec- tion. In this sense, the chemomechanical preparation plays a pi- votal role in eliminating or reducing bacteria to levels compatible with tissue repair. The main goals of chemomechanical procedu- res are cleaning, shaping, and disinfecting the root canal. Howe- ver, curvatures and complex internal anatomy could pose a high degree of difficulty in achieving these goals. If bacteria persist to intracanal procedures, there is an increased risk of endodontic treatment failure. This article describes why some areas are not adequately disinfected and discuss strategies to improve infec- tion control during endodontic procedures.

Keywords:   Periapical    Periodontitis,    Root    Canal    Disinfection; Treatment Outcome, Unprepared Surface Areas.
 


Introdución

La lesión perirradicular es una enfermedad inflamatoria de etiología in- fecciosa (1). Las implicaciones causadas por la persistencia bacteriana en los canales radiculares son de gran importancia en endodoncia, ya que las bacterias juegan un papel importante en la inducción o mantenimien- to de la enfermedad después del tratamento (2-4). El éxito de la terapia endodóntica depende del control efectivo de la infección intraradicular y, en este sentido, la preparación químico-mecánica (PQM) juega un papel crucial en la eliminación o, al menos, en la reducción del número de bac- terias a niveles compatibles con la reparación tisular (5). La PQM tiene como principales objetivos la limpieza, desinfección y conformación de los canales radiculares con el fin de eliminar todo el tejido pulpar rema- nente y bacterias, además de crear un espacio adecuado para colocar la obturación y evitar de esta forma posibles reinfecciones (6).

Diversos estudios han demostrado que el principal factor asociado al fracaso del tratamiento endodóntico, caracterizado por la persistencia o aparición de una lesión perirradicular, es la calidad del tratamiento inicial (7-9). Esto significa que el profesional no ha conseguido una ade- cuada limpieza, conformación y desinfección para mantener o restau- rar la salud periapical. Además de las dificultades técnicas para realizar un tratamiento de endodoncia, la compleja anatomía del sistema de canales radiculares (SCR) (Fig. 1) de todos los grupos de dientes repre- senta grandes desafios (10) para el control de la infección
 

Figura 1. A. Imagen radiográfica de un primer premolar inferior
con cuatro canales. B. micro-CT del diente en A mostrando dos canales vestibulares clase II de Vertucci con presencia de ramificaciones apicales. C. Radiografía del mismo diente en sentido vestíbulo-lingual. D. Estructura interna del diente en C, mostrando dos canales linguales clase IV de Vertucci.

Incluso en el canal principal, una gran cantidad de paredes pueden no ser alcanzadas por los instrumentos utilizados durante la PQM (11-13). Esto sucede debido a factores relacionados con las características del instrumento y/o la anatomía del canal. Por ejemplo, se espera que la preparación con instrumentos finales más pequeños que el diámetro inicial del canal deje más áreas sin preparar (14). En cuanto a la anato- mía, una curvatura pronunciada establece una complejidad para la ins- trumentación, ya que la acción cortante de los instrumentos a lo largo del canal está más concentrada en unas paredes que en otras (15). En consecuencia, es posible que algunas áreas no sean instrumentadas du- rante los procedimentos endodónticos (16-18).

Diferentes metodologías han sido utilizadas para evaluar los efectos de la PQM. Uno de los enfoques más utilizados para investigar la ca- pacidad de conformación de los instrumentos y técnicas es la Microto- mografía Computarizada (micro-CT) (19). Es un método no destructivo que se utiliza para comparar la morfología del canal radicular antes y después de la preparación y el número de paredes no preparadas por los instrumentos. En canales atrésicos y/o circulares, los estudios de micro-CT informaron que diferentes sistemas de instrumentación de- jan alrededor del 11% al 48% de la superficie del canal sin preparar (18, 20-22). En cuanto a los canales ovalados/acintados, el número de áreas no instrumentadas varía entre el 8% y el 60% (23-25).

Este artículo describe qué sucede en las áreas que no son instrumen- tadas después de la PQM, las implicaciones de las bacterias que per- manecen en estas superficies y las estrategias para mejorar la limpie- za, conformación y la desinfección del canal radicular.

La compleja anatomía del SCR
El diseño de los instrumentos endodónticos tradicionales y el movi- miento de instrumentos rotatorios o reciprocantes tiende a preparar el espacio del canal radicular de manera circular, dejando sin instrumen- tar extensiones vestibulares y lingual/palatinas, lo que favorece la re- tención de tejidos y restos bacterianos, especialmente en los canales ovalados (26, 27). Es en el canal principal donde se ubican las mayores cantidades de tejido pulpar y, en casos infectados, bacterias, sus pro- ductos y subproductos (28, 29).

Sin embargo, el SCR también comprende otras estructuras que repre- sentan áreas potenciales para la diseminación de infecciones bacteria- nas, incluyendo el istmos, canales laterales, ramificaciones apicales y túbulos dentinarios (Fig. 2) (13). Las bacterias que colonizan los canales infectados asociados con la lesión perirradicular primaria o persistente se organizan generalmente en forma de biopelícula adherida a la pared interna del canal radicular (28, 30, 31), así como en áreas de complejida- des anatómicas (13, 32-34). Además, las bacterias ubicadas en la parte más profunda de la biopelícula pueden invadir y colonizar la región del túbulo dentinario subyacente (30, 35, 36).
 

Figura 2. Estructura interna de un 1er molar superior mostrando a través de micro-CT la presencia de cinco canales radiculares con diferentes ramificaciones apicales y canales accesorios.

La invasión bacteriana de los túbulos dentinarios puede ocurrir en aproximadamente el 70-80% de los canales de dientes con lesión pe- rirradicular (35, 37). Aunque la penetración superficial es más común in vivo, se pueden observar células bacterianas que alcanzan aproxi- madamente 300 μm en algunos dientes (30). Es poco probable que, durante la PQM, se eliminen las células bacterianas ubicadas en las regiones más profundas de los túbulos dentinarios.

La región del istmo es muy común en algunos grupos de dientes, es- pecialmente en los molares inferiores. Por ejemplo, la aparición de un istmo que conecta los canales vestibular y lingual de un molar in- ferior debe considerarse una regla y no una excepción. Los estudios informan una incidencia de istmo en aproximadamente el 70-88% de los molares mandibulares (34, 38). Al evaluar solo el tercio apical, los autores reportan su presencia hasta en un 80% de los casos (39, 40).

Las ramificaciones, incluidas las laterales, colaterales y apicales, pueden ocurrir en cualquier grupo de dientes y en cualquier región a lo largo de la raíz, sin embargo, son más frecuentes en la porción apical y en los dientes posteriores. (33, 41). En general, se observan ramificaciones en aproxi- madamente el 75% de los dientes (33). Evaluando específicamente cada segmento del canal radicular, la ocurrencia de ramificaciones se encuen- tra en 73.5% en el tercio apical, 11% en el tercio medio y 15% en el tercio coronario (42). Sin embargo, debido a la alta frecuencia de ramificacio- nes, es intrigante porque las lesiones perirradiculares laterales no se ven con tanta frecuencia. Esto puede estar relacionado principalmente con su tamaño y permeabilidad, así como con su condición microbiológica. Entonces, cuanto más amplia es la ramificación, mayor es el espacio para la colonización bacteriana y la acumulación de factores de virulencia (33).

Los estudios morfológicos han relacionado el fracaso del tratamien- to endodóntico, caracterizado por la persistencia de la lesión peri- rradicular, con la presencia de infección en la zona del istmo (28, 31, 43), canales laterales, ramificaciones apicales (28, 44, 45), y túbulos dentinarios (28, 31, 36). De esta forma, la necesidad de un adecuado control de la infección se hace evidente, no solo en la región del ca- nal principal, sino en todo el SCR.

Capacidad de conformación y efectos microbiológicos de la instrumentación
Los objetivos microbiológicos del tratamiento endodóntico de dien- tes asociados con lesión perirradicular son reducir el número de bac- terias a niveles compatibles con la reparación de tejidos y prevenir la recolonización microbiana del canal radicular tratado. (13). Estos objetivos se pueden lograr mediante medidas antimicrobianas que involucren los procedimientos realizados durante la PQM y mediante el uso de medicación intracanal (13, 46). Aunque no parece razona- ble dar una importancia especial a un procedimiento endodóntico en particular, la PQM puede considerarse un paso esencial en la desin- fección del SCR (47). Sin embargo, aunque con menor frecuencia, las bacterias pueden persistir después de finalizado el tratamento, inclu- so cuando este ha sido realizado con altos estándares de calidad.

Dado que la eliminación microbiana del canal radicular puede considerarse un predictor del resultado final del tratamiento en- dodóntico (48-50), numerosos estudios han evaluado la eficacia antimicrobiana de diferentes técnicas de preparación y sustancias químicas auxiliares (51-55).

Los estudios que utilizaron soluciones de irrigación sin acción antimi- crobiana encontraron que la acción mecánica de la instrumentación y la irrigación fue efectiva para reducir la cantidad de células bacteria- nas en el canal durante la PQM (47, 56). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se observó una eliminación bacteriana completa.

Ingle y Zeldow (57) en un estudio clínico observó que inmediatamen- te después de la instrumentación, utilizando solución salina estéril como irrigante principal, el 80% de los casos asociados con la infec- ción produjeron cultivos positivos. Al inicio de la segunda consulta, 48 horas después, ese número aumentó al 95,4%. Byström y Sundqvist
(47) usaron solución salina estéril durante la instrumentación y en- contraron que había persistencia bacteriana en aproximadamente la mitad de los casos, a pesar de haber realizado el tratamiento en cinco consultas. Los dientes en los que persistió la infección fueron los que tenían un elevado número de bacterias en la muestra inicial. Siqueira, Lima (58) utilizaron solución salina estéril durante la instrumentación y demostraron que la preparación y la irrigación pueden eliminar me- cánicamente más del 90% de las células bacterianas del interior del canal radicular. Sin embargo, aunque fue observada una reducción de la carga microbiana, las bacterias nunca fueron eliminadas por com- pleto de los canales radiculares, independientemente de la técnica y el diámetro del instrumento utilizado.

La presencia de complejidades anatómicas dentro de los canales ra- diculares puede representar desafíos importantes para obtener una limpieza, desinfección y conformación adecuados (59). Por tanto, du- rante el tratamiento endodóntico, es fundamental utilizar sustancias químicas auxiliares que tengan acción antimicrobiana, con el fin de optimizar la desinfección.

El irrigante endodóntico más utilizado a nível mundial es el hipoclo- rito de sodio (NaOCl). Trabajos clínicos (47, 53, 60) y trabajos in vitro (55, 61) han demostrado que su acción química ayuda a incrementar la desinfección intracanal, complementando los efectos mecánicos de la instrumentación.

Siqueira, Rôças (61), en un estudio in vitro, evaluaron la reducción bacteriana producida por la instrumentación e irrigación con NaO- Cl al 1%, 2,5% y 5,25% o solución salina. Los canales radiculares se contaminaron con Enterococcus faecalis y se instrumentaron e irrigaron con las soluciones mencionadas. Las muestras microbio- lógicas se realizaron antes y después de la PQM. Todos los irrigan- tes redujeron significativamente la cantidad de células bacteria- nas presentes dentro del canal radicular, sin embargo, todas las soluciones de NaOCl fueron significativamente más efectivas que la solución salina.

Rodrigues, Zandi (53), en un estudio clínico, evaluaron cuaren- ta y tres dientes asociados con lesión perirradicular postrata- miento y sometidos a retratamiento. Los dientes se dividieron aleatoriamente en 2 grupos según el irrigante utilizado (NaOCl al 2,5% o solución salina) y se observó que el grupo de NaOCl proporcionó una desinfección significativamente mayor que el grupo de solución salina, pero solo cuando se utilizaron instru- mentos de mayor diámetro.

Así, aunque los efectos mecánicos son altamente efectivos en la reducción de poblaciones bacterianas, los efectos químicos que aporta una solución de irrigación con acción antimicrobiana son fundamentales para lograr una mejor desinfección durante el tra- tamiento endodóntico (53).

El uso de NaOCl al 2,5% durante la PQM puede reducir los niveles de bacterias intrarradiculares entre un 95 y un 99% (52, 62, 63). El flujo y reflujo del irrigante, así como el uso de grandes volúmenes de solución, deben mantener la eficacia antibacteriana del NaOCl, compensando los efectos de concentraciones más bajas (61).

La clorhexidina también se ha utilizado durante el tratamiento endo- dóntico y ha mostrado resultados antimicrobianos comparables a los del NaOCl (54, 62, 64, 65). Aunque se observa una reducción bacteria- na significativa mediante la irrigación con NaOCl o clorhexidina aso- ciada con la instrumentación mecánica, aún es posible detectar bac- terias en aproximadamente el 23% al 54% de los conductos asociados con lesión perirradicular después de la irrigación con estas soluciones (46, 51, 52, 54, 66, 67).

La ineficacia de los instrumentos y los irrigantes puede resultar en una desinfección inadecuada (59). Cuando el diámetro de la preparación apical es menor, pueden quedar grandes cantidades de bacterias y tejido necrótico después del tratamiento endodóntico (53, 58, 68). Es posible observar que los canales radiculares preparados con instru- mentos de menor diámetro dejan mayor área de paredes no instru- mentadas (14).

Pérez, Alves (14) evaluaron los efectos del aumento progresivo de la preparación apical sobre la cantidad de paredes del canal radicu- lar no preparadas por micro-CT (Fig.3). Incisivos inferiores ovalados fueron instrumentados con un sistema rotatorio de hasta 4 instru- mentos mayores en que el primero que se ajustaba a la longitud de trabajo (LT). Los dientes fueron escaneados por micro-CT antes de preparar el canal y después de la instrumentación con el segundo, tercer y cuarto instrumento de mayor tamaño. Se observó que luego de cada aumento progresivo del diámetro de la preparación, hubo una reducción significativa en el número de áreas no instrumenta- das, concluyendo que a mayor preparación apical, mayor número de paredes tocadas por el instrumento.

Figura 3. Imágenes microtomográficas de un incisivo central inferior con un canal ovalado después del aumento secuencial del diámetro apical de instrumentación. A. Instrumento 30/04.
B. Instrumento 35/04. C. Instrumento 40/04.
D. Sobreposición de todos los diámetros

Además, los estudios microbiológicos han demostrado que cuan- to mayor es la preparación apical, mayor es la reducción bacte- riana intraconducto (53, 58, 68-72). Sin embargo, en todos los estudios, todavía se observó persistencia microbiana después de la PQM en algunos casos.

Las complejidades anatómicas, como las curvaturas y las exten- siones vestíbulo-linguales y/o palatinos de los canales radiculares ovalados, en forma de C o acintados, pueden influir en el resul- tado final del tratamiento de endodoncia (59). Además, las bac- terias que permanecen en la parte más apical del canal radicular, en los deltas apicales y en los canales laterales podrían causar in- fecciones residuales de larga duración (6). Los instrumentos de endodoncia actúan principalmente sobre el canal principal y la correcta limpeza, desinfección del istmo y ramificaciones depen- den principalmente de los efectos químicos de los irrigantes y la medicación intraconducto (13).

Las bacterias restantes pueden sobrevivir en cantidades suficien- tes en el SCR y si tienen contacto con los tejidos perirradiculares pueden comprometer el resultado del tratamiento endodóntico (49). Debido a que están estrechamente relacionados con los teji- dos apicales, que son una fuente sostenible de nutrientes, las bac- terias residuales pueden mantener la inflamación perirradicular y prevenir la reparación completa de los tejidos (6).

Evaluación de la instrumentación del canal radicular a través de la correlación de diferentes métodos
La limpieza, conformación y desinfección del SCR se pueden eva- luar mediante diferentes métodos. Los resultados observados se han utilizado con éxito para esclarecer los efectos de los proce- dimientos realizados durante la PQM, con el objetivo de intentar mejorar los instrumentos, las soluciones de irrigación y las técni- cas de preparación a lo largo de los años.

Una de las herramientas utilizadas más recientemente para eva- luar la conformación del canal radicular es el micro-CT. Su mayor ventaja es la naturaleza no destructiva, que permite comparar la morfología del canal radicular antes y después de la instrumenta- ción en dientes extraídos (73).

Un parámetro comúnmente evaluado en estos estudios es la cantidad y/o área de superficie del canal radicular no preparado por los instrumentos. Varios estudios han revelado que una cantidad relativamente alta de la superficie del canal principal permanece sin instrumentar, especialmente en canales radiculares curvos u ovalados / acintados, independientemen- te de los sistemas y técnicas utilizadas. Los estudios que utilizan micro-CT revelaron que aproximadamente entre el 10 y el 50% de las paredes del canal no son alcanzadas por los instrumentos (10, 16, 18-22, 74-80).

Se han planteado hipótesis sobre las implicaciones clínicas de estos hallazgos, debido a la posible persistencia de bacterias en forma de biopelícula, además de tejido pulpar vivo o necrótico en áreas no preparadas con instrumentos endodónticos (18, 78). Sin embargo, también se puede esperar que en estas áreas la so- lución de irrigación, especialmente el NaOCl utilizado durante la PQM, pueda llegar, limpiar y desinfectar estas paredes, debido a sus efectos antimicrobianos y disolución de materia orgánica. Por tanto, es importante evaluar las condiciones morfológicas de las superficies de los canales no instrumentados, buscando aclarar esta duda. Para ello, es fundamental evaluar estas áreas, combi- nando diferentes metodologías con los datos e imágenes obteni- dos mediante micro-CT.

El estudio de Siqueira, Alves (18) fue el primero en correlacionar los métodos de evaluación por micro-CT y microbiología para evaluar los efectos de la PQM realizada con diferentes sistemas de instru- mentación. No encontraron ninguna correlación entre la cantidad de áreas no preparadas y los niveles bacterianos residuales, sin embargo, las condiciones específicas de las paredes no instrumen- tadas no pudieron evaluarse mediante la metodologia utilizada.

Otro estudio correlacionó micro-CT y análisis microbiológico (78) y evaluó la capacidad de desinfección de un paso complementa- rio a   la PQM, comparando la irrigación ultrasónica   pasiva   (PUI) y el XP-endo Finisher (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suiza) en los canales mesiales de molares inferiores. A través del análi- sis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, se demostró que ambos enfoques complementarios dieron como resultado una pequeña reducción adicional de bacterias, y que fue significativa solo para XP-endo Finisher. Sin embargo,   una vez más este tipo de análisis correlativo no reveló una relación estadísticamente significativa entre la reducción bacteriana y el porcentaje de áreas no preparadas. Ninguno de los enfoques pro- bados pudo desinfectar de manera predecible el área del istmo, como lo demostró el enfoque correlativo que utilizó micro-CT, criopulverización y microbiología molecular.

Siqueira, Pérez (19), en un estudio correlativo mediante micro- CT y microscopía (histología y microscopía electrónica de barrido [SEM]) describieron las condiciones morfológicas de las paredes del canal no preparadas con instrumentos endodónticos en dien- tes con pulpas vitales o necróticas. El análisis histológico de los canales que contenían pulpa vital reveló restos de tejido en las paredes no preparadas, especialmente en el tercio apical del ca- nal radicular. Mientras tanto, los resultados obtenidos a través de SEM mostraron que los canales con pulpas necróticas tenían bacterias y restos necróticos de dentina a lo largo de todas las paredes no preparadas en todos los tercios del canal.

Otro estudio reciente, evaluó la capacidad de limpieza y confor- mación de 3 sistemas de instrumentación (SAF, TruShape, XP Endo Shaper) con diferentes cinemáticas de instrumentación en canales ovalados, utilizando un enfoque correlativo entre micro- CT e histología (10). No hubo diferencia significativa en la canti- dad de áreas no preparadas entre los 3 sistemas de instrumen- tación, excepto por la comparación entre SAF y XP-endo Shaper en el segmento apical (el primero fue mejor). Así mismo, no hubo diferencia en la capacidad de limpieza, incluso cuando la mitad de las muestras aún presentaban restos pulpares en áreas vestibula- res y linguales no instrumentadas.

Estos estudios de correlación han demostrado que las superfi- cies del canal no preparadas y la región del istmo no se limpian y desinfectan de manera predecible mediante irrigación con jeringa / aguja convencional y NaOCl. Sin embargo, la capaci- dad de las bacterias para persistir en estas áreas e influir en el resultado final del tratamiento endodóntico depende de varios factores conjuntos.

Influencia de la persistencia de bacterias en áreas no preparadas en el resultado final del tratamiento en- dodóntico
Se ha demostrado que las bacterias juegan un papel fundamental en el mantenimiento o aparición de lesiones perirradiculares des- pués del tratamiento endodóntico (2-4). Para que las bacterias so- brevivan a los procedimientos de desinfección realizados durante el tratamiento y se detecten en las muestras recolectadas, deben adaptarse al microambiente drásticamente alterado (3).

Hay varias estrategias que utilizan las bacterias para sobrevivir den- tro del canal radicular tratado. Las bacterias pueden adherirse a las paredes del canal radicular y formar comunidades organizadas en biopelículas, que pueden ser importantes para aumentar la resisten- cia bacteriana y su persistencia después de procedimientos antimi- crobianos intracanal (81). Es probable que las bacterias ubicadas en ramificaciones, istmo y otras irregularidades escapen de los efectos de los instrumentos (debido a limitaciones físicas) y de los irrigan- tes (debido a las restricciones de tiempo) utilizados durante la PQM (13). La capacidad de algunas bacterias para penetrar en los túbulos dentinarios, a veces en extensiones profundas, también puede per- mitirles escapar de la acción de instrumentos y sustancias (82, 83). Además, las soluciones químicas utilizadas en endodoncia pueden ser inactivadas por dentina, fluidos tisulares y materia orgánica rápi- damente (84), perdiendo su efectividad a largo plazo.

Es importante enfatizar que la adaptación al nuevo microambien- te es crucial para que las bacterias residuales provoquen la persis- tencia de la  enfermedad (6). Un cambio  importante inducido  por
 
el tratamiento está relacionado con una reducción drástica en la disponibilidad de nutrientes (6). El hecho de que la gran mayo- ría de los dientes tratados endodónticamente asociados con una lesión perirradicular posterior al tratamiento muestran infección intrarradicular (85-87), indica que las bacterias de alguna manera pueden adquirir nutrientes dentro de los canales obturados. Como prácticamente todos los estudios de microfiltración demuestran que ninguna técnica o material de obturación promueve el sellado completo (88), las bacterias residuales pueden obtener nutrientes de la saliva (infiltración coronaria), los fluidos del tejido perirradi- cular o el exudado inflamatorio (infiltración apical o lateral) (89).

Aunque la mayor parte del tejido pulpar necrótico se elimina du- rante la PQM, las bacterias resistentes también pueden utilizar estos restos como fuente de nutrientes. El tejido pulpar que no es eliminado puede estar ubicado en las paredes del canal que no han sido instrumentadas, istmos, irregularidades, túbulos denti- narios y canales laterales (11, 12, 90). Aunque es solo una fuente temporal de nutrientes, el tejido pulpar restante puede mantener la supervivencia bacteriana hasta que se establezca una fuente sostenible de nutrientes mediante infiltración apical o   coronal, por ejemplo (6). En la mayoría de los dientes asociados con en- fermedad postratamiento, las bacterias se localizan en el tercio apical del SCR, generalmente dentro del canal principal, inter- puestas entre el material obturador y los tejidos perirradiculares, en áreas no preparadas y en ramificaciones apicales (28, 31, 32). En estas regiones, las bacterias residuales tienen fácil acceso a los nutrientes.

Estrategias para reducir la cantidad de paredes no instru- mentadas y/o optimizar la desinfección
Aparentemente, una estrategia lógica para   reducir   la   cantidad de áreas no preparadas es aumentar el tamaño de la preparación apical. Los procedimientos químicomecánicos deben conside- rarse completos cuando el canal es ampliado a tamaños de ins- trumentos que sean compatibles con la anatomía y tamaño de la raíz. Un estudio de micro-CT demostró que después de cada aumento en el tamaño de la preparación apical, la cantidad de superficies no preparadas se redujo significativamente (14). Los estudios microbiológicos han revelado que cuanto mayor es el tamaño de la preparación apical de los canales infectados, ma- yor es la reducción bacteriana intracanal (53,   68, 70). Además, los beneficios antimicrobianos del NaOCl son significativamente más evidentes en preparaciones apicales de gran tamaño (53, 70). Los estudios también han demostrado que cuanto mayor es el tamaño de la preparación apical, mayor limpieza del tercio apical (91, 92). Las preparaciones más amplias también se asocian con un mejor índice de éxito de dientes infectados con periodontitis apical (93, 94).

Es importante señalar que el diámetro de preparación del canal debe ser lo suficientemente amplio en la porción apical para op- timizar la desinfección y limpieza y al mismo tiempo no ser ex- cesivamente    grande    para    evitar    accidentes    (transportaciones o perforaciones) o debilitar la raíz. La ampliación excesiva de la parte coronal del conducto es indeseable y debe ser evitada para no predisponer el diente a fractura (95). Recientemente han sido introducidos instrumentos con conicidad variable decreciente que ayudan a lidiar con este problema, es decir, permiten grandes pre- paraciones apicales, reduciendo el ensanchamiento coronal inne- cesario. Otra estrategia que se ha recomendado ampliamente es complementar los efectos de los procedimientos químicomecáni- cos. Se ha demostrado consistentemente que la aplicación de una medicación entre citas mejora la eliminación bacteriana después de la preparación (13, 70, 96). Se ha recomendado la activación mecánica, sónica o ultrasónica de NaOCl después de la instrumen- tación. La activación mecánica de NaOCl asociada con un nuevo instrumento complementario, XP-endo Finisher, ha mostrado buenos resultados en términos de mejora de la desinfección (78), pero no consigue desinfectar de forma predecible el área de istmo de los molares (78, 97).

La activación sónica no ha mostrado beneficios antimicrobianos adicionales significativos (98). PUI es probablemente uno de los enfoques complementarios más utilizados para optimizar la desin- fección. Los datos de los estudios in vitro sobre PUI no son conclu- yentes (99-101). Los ensayos clínicos no informaron efectos anti- bacterianos suplementarios significativos cuando fue comparado con jeringa convencional (102, 103). Además, un estudio clínico de pronóstico no encontró resultados superiores para el tratamiento con PUI (104). Los estudios clínicos sobre el efecto antimicrobiano de uma irrigación final con CHX también han mostrado resultados no concluyentes (46, 105, 106). Hasta ahora, no hay información consistente de estudios clínicos sobre la efectividad antibacteria- na de PDT y PIPS. También existen algunas estrategias que sirven como alternativa a los procedimientos químicomecánicos con- vencionales, como el sistema EndoVac para irrigación con presión negativa y el sistema de ondas multisónicas GentleWave (Sonen- do, Laguna Hills, CA, EE. UU.). Un estudio clínico demostró que el sistema EndoVac no mejora significativamente la desinfección en comparación con la irrigación con aguja convencional (107). En cuanto al sistema GentleWave, no hay ningún estudio clínico que evalúe su eficacia antibacteriana.

La colocación de un material de obturación bien adaptado a lo lar- go de toda la extensión del canal instrumentado, también podría ser una alternativa a las superfícies del canal no preparadas. Se podría esperar que las bacterias sepultadas por el material de ob- turación en superficies  no preparadas puedan  sucumbir. En  realidad, debido a que ha sido mostrado que la persistencia bacteriana en el canal es un alto factor de riesgo para el fracaso del tratamen- to endodóntico, el sepultamiento de bacterias no es confiable (48, 108, 109). Además, se han observado bacterias en las paredes del canal en contacto con material de obturación en algunos dientes con periodontitis apical postratamiento (31). Los selladores endo- dónticos generalmente exhiben algunos efectos antibacterianos discretos, pero solo antes del fraguado (110, 111). Por lo tanto, no se debe esperar que mejoren significativamente la desinfección. Además, debido a que prácticamente ningún material de obtu- ración endodóntico puede promover un sellado antibacteriano predecible del canal radicular (112-114), habrá casos en los que los fluidos tisulares puedan filtrarse en el canal y proporcionar nu- trientes a bacterias residuales. No está claro si la filtración ocurre porque no todas las paredes fueron cubiertas con sellador durante los procedimientos de obturación o el sellador se solubilizó con el tiempo, lo que resulta en un espacio en el que los fluidos pueden producir filtración (36). Se debe fomentar mejoras en los mate- riales de obturación con mejores características fisicoquímicas y actividad antibacteriana. En ese aspecto, hasta el momento tene- mos poca información clínica acerca de los materiales hidráulicos (biocerámicos) para la obturación del canal radicular. Dos trabajos recientes no encontraron diferencias significativas en el éxito final del tratamiento cuando fueron comparados con otros cementos en la obturación del SCR (115, 116) .
 


Conclusión

No hay evidencia clínica consistente que demuestre que los enfoques actuales para optimizar la desinfección pueden reducir de manera predecible la carga bacteriana a niveles significativamente por debajo de los logrados por los procedimientos quimícomecánicos convencio- nales. En general todas las técnicas deben ser sumplementarias a la irrigación e instrumentación del canal y en ningún caso un substituto. Algunos enfoques aún deben probarse. Además de los ensayos clíni- cos aleatorizados para evaluar el rendimiento de muchos sistemas y protocolos disponibles, también es importante utilizar una correlación de métodos analíticos en estudios ex vivo para evaluar mejor los efec- tos de limpieza y desinfección de los procedimientos de endodoncia en las paredes del canal no preparadas y áreas de difícil alcance. Se debe fomentar el desarrollo de sistemas, técnicas y estrategias para mejorar la limpieza y desinfección de las paredes del canal radicular con el fin de mejorar el resultado final del tratamento endodóntico.


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ISSN 0718-2368
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