ISSN 2452-5898
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Revista Canal Abierto 43 | Año 2021
Revista Canal Abierto 43 | Caso Clínico

Sellado de Perforación de la Furca en Molar Inferior, Presentación de un Caso con Control a 63 meses.

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Recibido: 19-02-2021
Aceptado: 14-03-2021
Páginas 32-37
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Alfonso Espinosa Torres1    Diana Laura Elias Sosa2
1    Profesor Universidad Autónoma de Chihuahua, México.
2    Egresada Universidad Autónoma de Chihuahua, México.
 

Resumen

La Endodoncia ha tenido avances significativos en las últimas déca- das. Las nuevas técnicas, los principios de preparación y obturación de los canales radiculares, así como los nuevos materiales biocompa- tibles de obturación han logrado incrementar las tasas de éxito de los tratamientos endodónticos, sobre todo en los dientes en los que se lo- gra un buen sellado apical, aun y cuando se presente una perforación.

Las perforaciones dentales son comunicaciones artificiales entre el tejido dental y los tejidos de soporte del diente. En este artículo se presenta un caso de perforación en la furca, clasificada de acuerdo con Fuss y Trope como grande y antigua, de 2 años de evolución, tra- tada con MTA, posteriormente el diente fue restaurado con corona metal-porcelana, presentado una evolución favorable hasta el control de los 63 meses.

Palabras clave: Furca, MTA, Perforación.
 


Summary

Endodontics has made significant progress in recent   decades, new techniques. Root canal preparation and sealing principles, as well as new biocompatible sealing materials have managed to increase the success rates of endodontic treatments, espe- cially in teeth where good apical sealing is achieved, even when drilling occurs.

Dental perforations are artificial communications between den- tal tissue and tooth support tissues. This article presents a case of drilling in the furca, with classification of Fuss and Trope large and old, 2 years of evolution, treated with MTA, subsequently the tooth was restored with metal-porcelain crown, presented a favorable evolution until the control of 63 months.

Keywords: Furca, MTA, Perforation.
 


Introdución

Las perforaciones dentales han sido definidas por la Asociación Ameri- cana de Endodoncistas como comunicaciones mecánicas o patológicas entre el sistema de canales radiculares y la superficie externa del diente. Estas perforaciones pueden tener un origen patológico, como sucede en los procesos de reabsorción y/o caries, pero también pueden ocurrir de manera accidental durante los procedimientos dentales. (1)

Existe una clasificación de las perforaciones establecida desde el año 1996 por Fuss y Trope, (2); en esta clasificación se incluyen diferentes as- pectos, como el tiempo de evolución, el tamaño y la posición de la perfo- ración, siendo la siguiente:
•    Perforación recién realizada: Es aquella tratada inmediatamente o poco después de la aparición en condiciones asépticas, tiene buen pro- nóstico.
•    Perforación antigua: Se refiere a aquellas que se presentaron con an- terioridad y que no se han tratado aún, y por ello la posibilidad de una infección bacteriana está presente. Este tipo de perforaciones tiene un pronóstico reservado.
•    Perforación pequeña: En ésta, la destrucción de tejido y la inflamación
consecuente son mínimos. Esto favorece el pronóstico.
•    Perforación grande: Causa un daño significativo del tejido, provocando con ello una mayor inflamación que puede interferir con un sellado ade- cuado. El pronóstico en este caso es reservado.
•    Perforación coronaria: Se presenta en dirección coronal al nivel del hueso crestal y unión epitelial. Cuando provoca un daño mínimo a los teji- dos de soporte, suele ser de fácil acceso y tiene buen pronóstico.
•    Perforación de la cresta: Se encuentra a nivel de la inserción epitelial en el hueso crestal. Tiene un pronóstico reservado.
•    Perforación apical: Se ubica en dirección apical al hueso crestal y la
unión epitelial. Suele tener buen pronóstico.

En los dientes multirradiculares con perforación en furca, el pronóstico difiere de acuerdo con varios factores, como son el tamaño de la perfo- ración, la contaminación de la zona y el tiempo de evolución, así como la posibilidad de restauración coronal.

Por otra parte, también se ha reconocido que más de la mitad de las perfo- raciones dentales son provocadas por los cirujanos dentistas al realizar la desobturación de un canal para la posterior colocación de un endoposte. (3)

Así mismo, se ha identificado que el 73% de las perforaciones se ubican en piezas del maxilar superior, y el 27% restante en el maxilar inferior. (4)

El objetivo de este reporte es mostrar que a pesar de un largo tiempo de evolución una perforación de furca, que no había sido tratada adecuada- mente, puede tener un pronóstico favorable si se emplean las técnicas adecuadas para el sellado y restauración coronal.
 


Presentación del Caso Clínico

Paciente masculino de 47 años, sin antecedentes médicos relevan- tes, acude a consulta en el mes de abril del año 2015, refiriendo que aproximadamente hace 2 años acudió con un dentista por dolor en el primer molar inferior derecho, en ese momento le realizaron un tratamiento endodóntico en molar y colocaron un endoposte co- lado, concluido esto se le informó al paciente que le dejarían así el diente y si en algún momento presentaba molestias, le extraerían el molar. El paciente comenta que inició con molestias indefinidas en el molar, por lo que acude a nuestra consulta.

Al examen clínico se observa diente 4.6 con preparación protési- ca, sin provisional y endoposte metálico con caries circundante, tejido gingival con ligera inflamación marginal, sin movilidad y una ligera molestia a la presión vertica; al sondaje periodontal no presenta saco.

Al examen radiográfico del diente 4.6 (Fig. 1) se observa un tra- tamiento endodóntico previo, con obturaciones muy finas, endo- poste en la raíz distal que se encuentra fuera del eje longitudinal radicular, atravesando la zona de la furca y, circundante a la punta del endoposte, zona radiolúcida de aproximadamente 2 mm; así mismo, se observa una zona radiolúcida en el ápice de la raíz me- sial de aproximadamente 2 mm. Con la información anterior se establecen los siguientes diagnósticos:
1.- Diente previamente tratado.
2.- Periodontitis apical asintomática.
3.-Perforación en furca antigua y grande.
Se presenta al paciente el siguiente plan de tratamiento: 1.-Retiro de endoposte y sellado de la perforación.
2.- Retratamiento endodóntico. 3.- Colocación de endoposte.
4.- Colocación de corona provisional acrílica y observación por
3    meses.
5.- Restauración definitiva con corona de metal-porcelana.

Figura 1. Radiografía Previa

Aceptado lo anterior, en la primera cita se procedió a retirar el endo- poste metálico, utilizando una fresa de alta velocidad troncocónica (SSWhite USA) para disminuir el volumen coronal del endoposte y facilitar la posterior aplicación de ultrasonido (DTE USA) sobre el remanente; al cabo de pocos minutos se logró desprender el endo- poste y retirarlo. (Fig. 2)

Figura 2. Endoposte retirado del molar, se observa cubierto de una capa de color blanco.

Inmediatamente después se llevó a cabo la localización y sellado de la perforación, bajo aislamiento absoluto, comprobando por su for- ma cilíndrica que se trataba de una perforación por penetración. El procedimiento de sellado consistió en compactar a través de la pro- pia perforación la cantidad suficiente de MTA (Pro Root MTA Dents- ply USA) hasta lograr llenar el trayecto de la perforación. (Fig. 3)


Figura 3. Micrografía 16X se observa el sitio de la perforación inmediatamente después de su sellado con MTA

 
En una segunda cita, 48 horas después del sellado de la perforación, se inició el retratamiento endodóntico del molar, localizándose 4 canales, dos mesiales y dos distales. El retratamiento se realizó en 2 citas con un intervalo de 8 días entre cada una, dejando en este tiempo una medicación intracanal de hidróxido de calcio en polvo mezclado con agua destilada. (Viarden México) (Figs. 4,6)

Figura 4 y 5. Inicio del retratamiento endodóntico del molar.

Figura 6. Micrografía 16x mostrando el sellado de la perforación, los 4 canales y una muesca hecha con alta velocidad en el piso de la cámara pulpar.

Una vez terminado el retratamiento se procedió a colocar 2 endo- postes de aleación de titanio (Parapost system Coltene/Waledent Switzerland), uno en el canal disto-vestibular y otro en el mesio- vestibular con la finalidad de tener mayor retención del material con que se reconstruiría la porción coronal del molar. (Figs. 7,8)


Figura 7. Radiografía periapical inmediata a la culminación del retratamiento endodóntico.

Figura 8. Radiografía periapical posterior a la colocación de endopostes.

Concluida la colocación de los endopostes, se elaboró una corona provi- sional de acrílico y se cementó en el diente 4.6, dejando en observación al paciente por el transcurso de 3 meses. Al culminar este periodo y con el paciente asintomático prácticamente desde el sellado de la perfora- ción, se elaboró una restauración definitiva de metal-porcelana.

Se dio seguimiento al paciente aproximadamente cada 6 u 8 meses hasta concluir en el mes de julio 2020, observando que, si bien la zona radiolúcida en la zona de la furca no desapareció por completo, el pa- ciente se ha mantenido asintomático y el molar en funcionamiento. Se han realizado controles radiográficos periódicos, siendo el último a los 63 meses después del sellado de la perforación (Figs. 9-11).

Figura 9. Radiografía de control a 8 meses


Figura 10. Radiografía de control a 42 meses

Figura 11. Radiografía de control a 63 meses.


 


Discusión

Las perforaciones son una posible complicación durante el tra- tamiento de canales radiculares o durante la preparación para colocación de poste y pueden aumentar el riesgo de fracaso en el diente afectado (5). Una perforación puede deberse a varias causas, es decir, iatrogenias, reabsorción. El tratamiento exito- so de esta perforación depende de ciertos factores, como lo son la ubicación y la extensión de la perforación, el tiempo entre el diagnóstico y tratamiento, ya que la presencia de la contamina- ción puede ser un factor predisponente para el fracaso, además de la experiencia del odontólogo, el tipo de material utilizado y la calidad de la restauración final (6,7).

Otro factor para   considerar   en   el   pronóstico   del   tratamiento de perforaciones es, sin duda, el estado periodontal previo del diente, y el daño provocado a este tejido por la perforación. En un estudio publicado en 2010,   al   evaluar   el   estado   periodon- tal en dientes perforados en 2.002 pacientes, se concluyó que tanto la edad del paciente, como la ubicación, el tamaño de la perforación y el tipo de diente son factores que influyen signi- ficativamente en el daño al tejido periodontal y, por ende, en el pronóstico del tratamiento (8).
Son varios los estudios que mencionan   que   las   perforaciones que tienen el mejor pronóstico son las apicales, donde a través del foramen se daña el tejido periapical (9,10). En un estudio donde se evaluaron las complicaciones del tratamiento de ca- nales radiculares realizado por estudiantes de odontología de pregrado, se concluyó que tan solo el 2.3% de los tratamientos realizados presentaban perforación apical (11).

En otro estudio retrospectivo, donde   se   comparó   la   presencia de perforaciones en tratamientos realizados por alumnos de pregrado y posgrado, no se   encontraron   diferencias   estadísti- cas entre ambos grupos (12).

En el caso que presentamos encontramos que, si bien la per- foración tenía más de 2 años de haberse   producido,   durante este tiempo tuvo algún tipo de sellado producido por el mismo endoposte colocado en la perforación, lo cual mantuvo la zona interradicular con cierto grado de normalidad clínica y asinto- mática; solo cuando el paciente acudió a consulta, se evidenció una ligera zona radiolúcida en la zona de la furca.

Las perforaciones tenían un mal pronóstico hasta la 1ª. década de los años 2000, con la aparición de nuevas técnicas y equi- pamiento para el tratamiento de canales, como los motores endodónticos para la instrumentación mecanizadas con limas rotatorias y los localizadores electrónicos de   ápice   (13),   ade- más de los materiales para el sellado de perforaciones, como el MTA, que es un material que permite la reparación de estos ac- cidentes de forma satisfactoria. La aparición de otros materia- les semejantes al MTA permiten al clínico escoger la opción más adecuada en cada caso, ya que las propiedades que nos ofrecen son la biocompatibilidad y la bioactividad, que nos permiten es- perar una respuesta favorable para los tejidos (6).

En este caso, se seleccionó el MTA como material de sellado porque al momento de realizar el tratamiento solo se contaba con este material biocerámico. Sin embargo, con la   evidencia con la que contamos actualmente, podemos establecer que se- guiríamos utilizando el MTA solo en casos donde la perforación sea clasificada como pequeña, ya que la forma cilíndrica de este tipo de perforaciones favorece la colocación del material de se- llado, permitiendo además que fragüe adecuadamente.

El MTA es un material ampliamente utilizado en el tratamien- to de las perforaciones, debido a que presenta características como la biocompatibilidad, la radiopacidad, alta capacidad de sellado, es hidrofílico, potencializa la inducción de cementogé- nesis y osteogénesis (14). El MTA es un material favorable que libera iones de calcio para las células de fijación y proliferación, además modula las citosinas, produce y proporciona un sellado biológico al formar la hidroxiapatita en la superficie (15), En la perforación del molar presentado en esta ocasión, buscamos aprovechar todas estas ventajas para favorecer la reparación de la zona dañada interradicular.

Con base en los estudios previos, podemos afirmar que la mayor incidencia de perforaciones sucede en el maxilar superior, ade- más que los accidentes   por   perforación   durante   el   tratamien- to endodóntico o durante la preparación de un espacio para la instalación de un poste suelen producirse en una proporción de entre un 3-10% (16,17). Su detección, localización y reparación inmediata constituyen factores esenciales para obtener resultados a distancia satisfactorios (16). El caso mostrado en este trabajo rompe esa condición, ya que la perforación permaneció sin tratamiento adecuado por más de 2 años, y el fragmento metálico del endoposte incrustado en los   tejidos   interradicula- res no provocó mayor problema en el paciente.

En un estudio publicado recientemente, se divide a las perfora- ciones en 2 rubros, considerándolas como evitables e inevita- bles. Para ello se analizaron 970 casos en dos periodos de tiempo diferentes: el 93% de estas perforaciones fueron consideradas como evitables y el 70% de las piezas involucradas tuvieron que ser extraídas (13). En este caso, consideramos que la perfora- ción provocada fue durante la preparación de un endoposte; se estima como una lesión evitable. Para ello recomendamos que el encargado de realizar este procedimiento de preparación o desobturación del canal sea el mismo especialista que realiza el tratamiento endodóntico, ya que conoce la ubicación, longitud, amplitud y trayectoria del canal radicular.

Por otra parte, se ha considerado a las perforaciones como la se- gunda causa más común de fracaso endodóntico y pueden llevar a la pérdida del diente (18). Los resultados del estudio de Vehka- lahti y Swanljung muestran que la mayoría del fracaso endodón- tico es en molares y 3 de cada 4 resultan en extracción (13). En este caso a pesar de haberse tenido la desventaja de no recibir un tratamiento adecuado para la perforación, así como tampoco una restauración coronal adecuada, el molar afectado permane- ció en la boca del paciente, y después del sellado efectivo y la colocación de una nueva restauración el pronóstico es favorable.

En base a lo anteriormente expuesto, pensamos que existe un espacio para la investigación de otros factores, como la resis- tencia del huésped o el sellado mecánico con otros elementos que pueden influir en la evolución de una perforación de furca.
 


Conclusión

A pesar del mal pronóstico que tenía el diente, con la clasifica- ción de la perforación en furca (antigua y grande), dicha per- foración pudo ser reparada con MTA (Pro Root MTA Dentsply USA) gracias a sus propiedades biocompatibles físico-químicas, devolviendo la función y evitando la extracción del diente.


Referencias Bibliográficas

Glosario de términos de la Asociación Americana de Endodoncia: Dis- ponible on line: https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/glossary- endodontic-terms
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8.- Tsesis I, Rosenberg E, Faivishevsky V, Kfir A, Katz M, Rosen E. Preva- lence and Associated Periodontal Status of Teeth with Root Perforation: A Retrospective Study of 2,002 Patients’ Medical Records. J Endod. 2010; 36(5):797–800.
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13.- Vehkalahti, M., Swanljung O. Accidental perforations during root canal treatment: an 8-year nationwide perspective on healthcare malpractice claims. Clinical Oral Investigations 2020; 24: 3683–3690
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