Revista Canal Abierto 48 | Artículo Científico

Éxito de pulpotomías en dientes permanentes diagnosticados con pulpitis irreversible. Revisión de la literatura

Resumen

Introducción: Actualmente, el tratamiento de canales es considerado como primera alternativa en dientes permanentes diagnosticadas con pulpitis irreversible. Sin embargo, la literatura actual respalda el tratamiento de pulpotomía con materiales biotolerados como una alternativa más conservadora que presenta resultados favorables a nivel clínico y radiográfico.

Objetivo: Evaluar mediante una revisión de literatura sistematizada el éxito y pronóstico de realizar pulpotomías en dientes permanentes diagnosticados con pulpitis irreversible.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda de información en las siguientes bases de datos: Pubmed, EBSCO, Scielo y Scopus y se seleccionaron 6 ensayos clínicos y 1 reporte de caso realizados en los últimos 5 años.

Resultados: En los estudios evaluados, se encontró que la pulpotomía tiene buen pronóstico clínico y radiográfico en dientes permanentes diagnosticados con pulpitis irreversible, y el material que obtuvo mejores resultados clínicos fue BiodentineTM. Conclusiones: La pulpotomía podría ser considerada como alternativa de tratamiento para dientes permanentes diagnosticadas con pulpitis irreversible y el BiodentineTM el mejor material por sus propiedades.

Palabras clave: Pulpotomía, diente permanente, pulpitis irreversible, MTA y biodentine.

Abstract

Introduction: Currently, root canal treatment is considered the first alternative in permanent teeth diagnosed with irreversible pulpitis. However, current literature supports pulpotomy treatment with biotolerated materials as a more conservative alternative that presents favorable clinical and radiographic results.

Aim: To evaluate, through a systematic literature review, the success and prognosis of performing pulpotomies in permanent teeth diagnosed with irreversible pulpitis.

Methodology: A systematic search was carried out in 4 different databases: Pubmed, EBSCO, Scielo and Scopus. Then, six clinical trials and 1 case report in the last five years were chosen. Results: In the studies evaluated, pulpotomy had a good clinical and radiographic prognosis in permanent teeth diagnosed with irreversible pulpitis, and the material that got the best clinical results was BiodentineTM.

Conclusions: Pulpotomy could be considered as an alternative treatment for permanent teeth diagnosed with irreversible pulpitis and biodentineTM the best material due to its properties.

Keywords: pulpotomy, permanent tooth, irreversible pulpitis, MTA, biodentine

Introdución

La patología más común que afecta a la cavidad oral es la caries dental, la cual es considerada una enfermedad crónica, progresiva y no transmisible ocasionada por la interacción entre el diente, el biofilm bacteriano y los azúcares de la dieta.(1)(2)(3)

Cuando las lesiones cariosas son muy amplias y ocasionan exposición pulpar, o algún factor externo daña o provoca una inflamación irreversible de este tejido, es necesario realizar un tratamiento endodóntico, el cual es considerado una de las últimas opciones previas a la extracción dental. (4)(5)

Existen diversos diagnósticos que pueden llevar a requerir un tratamiento endodóntico, siendo uno de ellos, la pulpitis irreversible. Este tratamiento está indicado cuando hay una afectación pulpar en dientes permanentes y consiste en la remoción completa de la pulpa cameral y radicular del diente, para desinfectar los canales y posteriormente colocar un material de relleno biocompatible que permita sellar y rellenar el espacio resultante, que en un 86% de casos tiene resultados exitosos.(6) Sin embargo, el tratamiento de canales es un tratamiento complejo y tedioso tanto para el operador como para el paciente, que requiere un tratamiento rehabilitador posterior, el cual no siempre se realiza por motivos económicos o descuido del paciente, lo que ocasiona fracasos endodónticos y/o pérdidas dentales. (7)

Con el paso de los años, la odontología busca ser lo menos invasiva y lo más conservadora posible para preservar las estructuras del órgano dentario tanto como sea posible. (5) Producto de ello, se han propuesto tratamientos menos invasivos que garanticen resultados de igual o mayor éxito en nuestros procedimientos clínicos como lo es el caso de realizar pulpotomías en dientes permanentes diagnosticados con pulpitis irreversible. (8)

La pulpotomía es un tratamiento conservador que consiste en la remoción parcial de la pulpa dental, eliminando únicamente la porción cameral afectada dejando tejido sano en los canales con el fin de preservar la vitalidad de la porción radicular. (9) Según la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), este procedimiento es indicado sólo en dentición decidua, cuando existe una caries extensa que al ser removida resulta en una exposición pulpar pero no hay evidencia de afección periapical. (7)(10)

En casos de exposición pulpar en dientes permanentes jóvenes con ápices abiertos, la Academia Americana de Odontología Pediátrica (APPD) recomienda colocar liners, realizar apexogénesis, recubrimientos pulpares indirectos/directos o pulpotomías, ya que la degeneración pulpar detiene el proceso de formación radicular. (10)

Por ello, es imprescindible preservar la vitalidad de la pulpa radicular con el fin de completar la formación de la raíz y lograr el cierre del ápice cuando este no haya terminado su formación. Se recomienda colocar MTA al terminar la pulpotomía, ya que libera hidróxido de calcio induciendo la formación de dentina. (11)

Sin embargo, en el caso de dientes permanentes, actualmente, existe poca literatura que respalde el uso de este tratamiento, pero de encontrarse resultados positivos, podría ser una alternativa adicional que los odontólogos, especialmente los endodoncistas, ofrezcan a sus pacientes como una opción más económica, rápida y conservadora que ya no sería exclusiva para dentición decidua. Por todo lo antes mencionado, la presente investigación tiene como objetivo evaluar el éxito y pronóstico de realizar pulpotomías en dientes permanentes diagnosticados con pulpitis irreversible mediante una revisión de literatura sistematizada.

Materiales y Métodos

Fuentes de información: Se utilizó como fuente de información: Medline vía Pubmed, Scielo, Scopus y EBSCO.

Descriptores y operadores lógicos: Para identificar los descriptores se utilizaron las palabras DeCS: pulpotomy, permanent teeth, pulpotomies, permanent tooth, permanent dentition, permanent dentitions, vital pulp therapy, vital pulp therapies, mature teeth, MTA, biodentine, irreversible pulpitis. Para delimitar la búsqueda, los términos fueron combinados empleando los operadores lógicos: “AND” y “OR”.

Criterios de selección: La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés y español independientemente del país de origen, autor o lugar donde haya sido realizado el estudio. Los artículos científicos considerados fueron reportes de caso, estudios clínicos, ensayos clínicos, artículos de revista y estudios observacionales en los últimos 5 años.

Procesos de selección: Los artículos científicos seleccionados sirvieron para identificar información pertinente que pueda aportar a la revisión de literatura. No se tomaron en cuenta los artículos duplicados y los que no aportaban información relevante al tema de estudio.

Resultados

Selección de los estudios

El proceso de identificación y selección de estudios se muestra detallado en un diagrama de flujo en la Figura 1. Se aplicaron los filtros y se encontraron 95 artículos en la búsqueda inicial, de los cuales se excluyeron 48 artículos debido a la eliminación de duplicados, quedando 47 artículos para la revisión de títulos y resúmenes. Posterior a ello, 10 fueron excluidos, basados en el título y en el abstract y 31 no aportaban información relevante al tema de estudio. Finalmente, sólo 7 artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad para ser incluidos en la revisión de la literatura (Figura 1)

Figura 1. Diagrama de flujo de la literatura de la revisión sistemática

Características de los estudios

Seis artículos analizados fueron ensayos clínicos aleatorizados y uno un reporte de caso. En el primer ensayo clínico realizado por Eid y col. se comparó radiográfica y clínicamente los impactos del cemento a base de silicato de calcio(MM-MTATM), nanohidroxiapatita (NHA) y fibrina rica en plaquetas (PRF) como agentes de pulpotomía en molares permanentes desarrollo radicular incompleto diagnosticadas con pulpitis irreversible sintomática y asintomática, encontrando que el PRF tuvo mejores resultados.(12) En los reportes de caso realizados por Tran y col. donde realizaron pulpotomías con BiodentineTM a pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible sintomática y periodontitis apical en dientes permanentes posteriores, se evidencian resultados positivos a los días y en los controles al año y dos años tanto a nivel clínico como radiográfico. (13)

En el siguiente estudio, Sherwood y col compararon el éxito clínico en el manejo conservador de la caries proximal profunda con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática en dientes molares permanentes realizando dos tratamientos: pulpotomía con BiodentineTM o recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio, encontrándose mejores resultados en los dientes donde se realizó pulpotomía con BiodentineTM. (14) Anta Seck y col. evaluaron el éxito de la pulpotomía y el dolor postoperatorio en 50 pacientes después de haberles realizado pulpotomías en dientes permanentes con pulpitis irreversible sintomática con BiodentineTM.

Se encontró que el 96.7% de los pacientes no presentaba dolor, y sólo uno presentaba el diente roto y ligero dolor a la masticación. (15) En el quinto estudio, compararon el dolor post operatorio entre realizar tratamiento endodóntico, o pulpotomías con MTA (MTA, ProRoot, Dentsply, OK, USA) o cemento endodóntico reforzado con calcio CEM (cement, Bionique Dent, Tehran, Iran), encontrando reducción del dolor postoperatorio en los 3 casos. (16) En el siguiente estudio, evaluaron el resultado clínico y radiográfico de realizar 4 terapias en pulpas vitales(RPI, RPD, pulpotomía parcial y pulpotomía completa) utilizando cemento enriquecido con calcio (CEM cement; Bionique Dent Tehran, Irán), encontrando en el control anual que las 4 terapias se asociaron con resultados clínicos y radiológicos favorables sin diferencia estadísticamente significativa entre ellos.(17) Finalmente, Taha y col. evaluaron el resultado de realizar pulpotomías completas utilizando BiodentineTM en dientes permanentes con pulpitis irreversible sintomática encontrando que, al cabo de 2 días, el 93,8% informó un alivio completo del dolor y de los 8 casos que presentaban refracciones periapicales, 7 tuvieron una mejoría según el índice radiográfico PAI. (9) (Tabla 1)

Tabla 1. Estudios incluidos en la revisión de literatura sistematizada

Discusión

El avance de la tecnología ha generado que los tratamientos sean más conservadores y por ello algunos investigadores han propuesto e investigado el éxito de las pulpotomías en dientes permanentes con pulpitis irreversible. Este tratamiento permite mantener la vascularización e integridad del diente y además es una intervención menos traumática que se puede realizar en menos tiempo. (15)

Ricucci menciona que existen numerosos estudios clínicos y biológicos que han demostrado que la pulpa de dientes permanentes que ha sido afectada por caries tiene la capacidad de regenerarse y esto va a depender principalmente de dos factores: capacidad de cicatrización de la pulpa remanente y biocompatibilidad de los materiales utilizados. (18)

Existen varias opiniones acerca de cuál sería el material ideal para realizar pulpotomías en dientes permanentes. Uno de los materiales indicados en este tratamiento es el hidróxido de calcio. Sin embargo, se ha encontrado que su pH alcalino (12 aproximadamente), podría provocar reacciones superficiales de necrosis cuando entra en contacto con pulpa vital. (19) Otro material, estudiado con bastante éxito y buen pronóstico en pulpotomías es el MTA, debido a sus propiedades como inductor en la formación de dentina reparativa, pH alcalino, efectos antibacterianos, sellado hermético, resistencia a la compresión, etc. Lamentablemente, también presenta limitaciones como el tiempo de fraguado, difícil manipulación y el costo elevado.(19)(20) (21)(22) Así pues, es que aparece el biodentineTM, considerado por muchos como un gold estándar ya que puede ser usado para diversos tratamientos incluyendo las pulpotomías. Este material tiene como principal componente el disilicato de calcio, creado inicialmente como un sustituto de la dentina el cual al entrar en contacto directo con el tejido pulpar induce la formación de dentina reparativa y logra el mantenimiento de la vitalidad y función del tejido, ya que induce la formación odontoblástica de las células madre de la pulpa dental y produce formación de puentes de dentina más gruesos y uniformes. (13)(23)(24)(25) Asimismo, al aplicar este material en una cavidad, se expande completamente y llena espacios por su plasticidad. (26). Es importante mencionar también, que en comparación al MTA presenta propiedades mejoradas, como mejor manipulación, tiempo de fraguado inicial más corto, menor decoloración coronal, mayor resistencia a la compresión, densidad incrementada, porosidad disminuida y formación más rápida de dentina reparativa. (9) (23) (24)

Del mismo modo, es importante evaluar el éxito clínico y radiográfico que presentan los pacientes que se someten a este tratamiento independientemente del material que se utilice. Por ello, Mohammad E y col. realizaron un estudio histológico en piezas permanentes indicadas para extracción por motivos ortodónticos, en pacientes que presentaban dolor espontáneo, encontrando que el 85% del total de la muestra tuvo un resultado exitoso, ya que desapareció la sintomatología. Posterior a ello, se realizaron las extracciones indicadas y con la ayuda de un microscopio, se observó que todas las muestras tenían puentes de dentina completamente formados y que las pulpas estaban vitales y libres de inflamación. (20)

Existe una controversia en cuanto a realizar pulpotomías en dientes permanentes que presenten lesiones apicales, ya que la presencia de estas usualmente se asocia a diagnósticos de necrosis y al estar muerto el tejido no tendría sentido realizar una pulpotomía. Sin embargo, Tran y col. mencionan que la pulpa puede permanecer vital, incluso con presencia de radiolucidez a nivel apical, y tiene el potencial de recuperarse si se coloca un material adecuado. Las respuestas inflamatorias periapicales están relacionadas con la difusión y colonización de bacterias a nivel del periápice, lo que provoca una interacción compleja de mediadores inflamatorios, citoquinas y neuropéptidos, pero no necesariamente a pulpas necróticas. Por ello, en el primer reporte de caso que realizaron en el año 2021, donde realizaron una pulpotomía completa con biodentine en una pieza diagnosticada con pulpitis irreversible sintomática con presencia de lesión periapical, mencionan que al día siguiente del tratamiento había disminución de dolor y en el control al mes, no había sintomatología. Además, en el control radiográfico a los 6 meses, había disminución del tamaño de la lesión y a los dos años la lesión se había curado totalmente. Del mismo modo, en el segundo reporte mencionan a una paciente con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y presencia de ensanchamiento del ELP, en la que en los controles realizados al mes se evidencia totalmente asintomática y a los 6 meses el ensanchamiento del ELP se había revertido.(13) Asimismo, el estudio prospectivo realizado por Nessrin y col. en pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible con sintomatología y en algunos casos lesiones apicales, se realizaron pulpotomías utilizando biodentineTM y una posterior restauración encontrando que a los 2 días no referían dolor y a los 6 meses en los controles radiográficos, se observó que en dientes inmaduros la raíz había continuado su formación, se había formado un puente dentinario, y además había reparación en caso de lesiones apicales en la mayoría de casos. (9) Por ello, podemos deducir que la periodontitis apical puede asociarse con pulpitis irreversible y como resultado de la inflamación pulpar, generar una respuesta inmunológica, que podría provocar cambios a nivel del tejido conectivo de la zona periapical.(13)

Respecto al dolor postoperatorio, éxito clínico y radiográfico de pulpotomías en dientes permanentes diagnosticados con pulpitis irreversible Anta Seck y col. evaluaron a pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible que referían dolor espontáneo, a los cuales se les realizó pulpotomía con Biodentine TM, encontrando que el 97,6% de los pacientes no tenían dolor. (15) Asimismo, Taha y col. realizaron un estudio para evaluar el pronóstico de pulpotomías con Biodentine TM, en pacientes que presentaban signos y síntomas clínicos de pulpitis irreversible sintomática, mediante evaluaciones clínicas y radiográficas con un seguimiento de 3, 6 y 12 meses, encontrando que de los pacientes que siguieron los controles se reportó 100% de éxito clínico y 98,4% radiográfico. (9) Adicionalmente a ello, Cushley y col. en el año 2009 evaluaron el éxito clínico y radiográfico de pulpotomías en dientes permanentes, y encontraron una tasa de éxito clínico del 97.4% y una tasa de radiografía 95.4%. a los 12 meses del tratamiento. (27)

Mobit Galani y col. realizaron un estudio comparativo mediante un ensayo clínico del dolor post operatorio y la tasa de éxito entre las pulpotomías y el tratamiento endodóntico. Al final del seguimiento, se encontró que la tasa general de éxito fue del 85 % en el grupo de pulpotomía y del 87,5 % en el grupo de tratamiento de canales y en ambos casos se encontró disminución del dolor. Por ello, los autores concluyen que la pulpotomía debería ser considerada una alternativa para el manejo de pacientes sintomáticos. (28)

Por último, tomando en cuenta la revisión sistemática y metaanálisis realizada por Yuanyan y col. se puede concluir que la pulpotomía podría ser considerada una alternativa viable al tratamiento endodóntico en dientes permanentes, diagnosticadas con pulpitis irreversible sintomática. (29) Del mismo modo, en la revisión sistemática realizada por Hussain y col donde evalúan el éxito de pulpotomías en dientes permanentes diagnosticadas con pulpitis irreversible sintomática, encontraron la pulpotomía demostró ser más exitosa, rentable, y rápida en comparación con el tratamiento de canales convencional. (30)

Después de lo revisado en los artículos, podemos concluir que las pulpotomías podrían ser consideradas como tratamiento alternativo para dientes permanentes diagnosticadas con pulpitis irreversible, ya que se ha demostrado en diversos estudios que tienen éxito clínico y radiográfico, además de buen pronóstico a largo plazo. Asimismo, en la mayoría de los artículos de esta revisión, se sugiere el uso de biodentine TM como primer material de elección, no sólo por sus propiedades de biocompatibilidad, bioactividad, resistencia, baja porosidad, sino porque el manejo y manipulación para el clínico es más sencilla.

Dentro de las limitaciones encontradas en esta revisión, se considera que las poblaciones evaluadas no fueron tan grandes y además el seguimiento máximo fue a dos años. Se sugiere realizar un estudio con un tamaño mayor de muestra con un seguimiento clínico y radiográfico mayor a dos años en pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible para poder considerarlo como una alternativa adicional en la consulta pública y privada. Esta información es importante tanto para los odontólogos como para los pacientes, ya que podría representar un ahorro para ambos con resultados satisfactorios a largo plazo.

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