Revista Canal Abierto 52 | Artículo Científico

Combinación de Ácido Fosfórico y Sistemas de Activación: Estudio con MEB.

Resumen

Los nuevos instrumentos utilizados para la preparación mecánica generan gran cantidad de barro dentinario que se empaqueta dentro de los conductillos. La preparación química es una etapa de gran importancia para eliminar el contenido del canal radicular. Para ello, se utilizan soluciones quelantes generalmente ácidas. El objetivo de este trabajo fue comparar la limpieza generada por el ácido fosfórico al 3% al ser activado por dos sistemas diferentes. Materiales y métodos: se utilizaron premolares inferiores instrumentados con Protaper Gold (Dentsply Maillefer, North America). La irrigación se realizó con ácido fosfórico al 3% y las muestras fueron divididas, según el sistema de activación: G1, XP Endo Finisher y G2, AF Max 1. Los resultados fueron codificados según la escala de Rome et al. y analizados estadísticamente. Conclusión: con los datos obtenidos se determinó que XP EndoFinisher alcanzaría un nivel de remoción de barro levemente mayor en comparación con AF Max 1 pero que, estas diferencias observadas no llegan a ser estadísticamente significativas.

Palabras clave: activación, irrigantes, ácido fosfórico, XP Endo Finisher, AF Max 1.

Summary

El éxito de la endodoncia se basa en la realización de una prepara- ción mecánico química eficiente que permita eliminar los microor- ganismos y los restos pulpares del interior del sistema para poste- riormente conseguir una obturación tridimensional que genere una barrera mecánica entre el canal radicular y el periodonto (1, 2, 3, 4). Todos estos objetivos a cumplir se ven condicionados en gran parte por la anatomía propia de cada pieza dentaria. Los canales radicu- lares presentan en la mayoría de los casos, anfractuosidades, comu- nicaciones y curvaturas que impiden una correcta limpieza. Además de que muchos de ellos tienen una forma acintada donde permane- cen alojados restos de pulpa dentaria, gran cantidad de microorga- nismos y limallas dentinarias (5, 6, 7).

Para conseguir esto, es imprescindible eliminar el barro dentinario generado durante la preparación mecánica, más aún teniendo en cuenta que los sistemas actuales mecanizados producen un mayor corte de la dentina, generando un mayor volumen de barro dentina- rio. Este barrillo está compuesto principalmente por materia inorgá- nica, la cual, durante la instrumentación, impacta en la pared den- tinaria y se introduce en los túbulos, lo que dificulta su remoción (8, 9, 10). Las soluciones encargadas de la eliminación de esta parte del smear layer suelen ser ácidos, como por ejemplo el ácido etildiami- notetracético (EDTA), el ácido cítrico, el maleico y el ácido fosfórico (9, 11, 12). La utilización de estas soluciones es de gran importancia ya que permite lograr permeabilidad dentinaria, es decir, deja los túbulos dentinarios permeables al cemento sellador endodóntico. El ingreso de este sellador es el que impide la comunicación con el periodonto y la proliferación bacteriana (13)

El ácido fosfórico es utilizado comúnmente en el campo de la odon- tología restauradora, para el grabado de ciertas estructuras denta- rias. Las concentraciones utilizadas suelen ser del 37% y su consis- tencia es en gel. Esto produce la eliminación del barro dentinario de una preparación coronaria en tiempos muy cortos, pero debe ser utilizado en aquellos casos clínicos que no tengan riesgo biológico. Si el piso cavitario se encuentra muy cerca del techo pulpar, se corre riesgo de lesión de tejidos vitales. (14, 15).

Para evitar este efecto deletéreo sobre los tejidos periapicales, en caso de que se extruya el ácido fosfórico fuera de la pieza dentaria, este equipo realizó un trabajo previo, donde corroboró la efectivi- dad de la limpieza de la pared dentinaria utilizando menores con- centraciones y activando el coadyuvante. Se puedo observar que una solución de ácido fosfórico al 3% activada con PIU genera elimi- nación del barro dentinario (16).

En el último tiempo, la preparación química ha tomado gran rele- vancia. Han surgido distintos sistemas de activación del irrigante, los cuales buscan la eliminación del contenido del sistema de cana- les. Uno de estos instrumentos es el XP Endo Finisher (FKG, Dentai- re, Suiza), (17). La característica principal es que posee una aleación que le permite, mediante el cambio de temperatura, curvarse hasta quedar con una forma similar a un signo de pregunta que, una vez dentro del canal, se adapta mejor a las anfractuosidades propias de la anatomía. Este instrumento es de paredes no cortantes, tiene un diámetro de 0.25 mm y una conicidad de 0%, es decir, es cilíndrico. Esta indicado, según el fabricante, para reabsorciones dentinarias internas, canales muy acintados e istmos, pero no en los canales es- trechos (calibre menor a 25) o curvas pronunciadas (18, 19).

El sistema AF Max 1 se caracteriza por su superelasticidad y flexibi- lidad, lo que le permite adaptarse a la anatomía del canal radicular, reduciendo significativamente el riesgo de perforaciones o trans- portaciones. Su diseño y material de fabricación aplican un mínimo estrés sobre las paredes dentinarias, preservando la estructura den- tal y garantizando una preparación segura.

El objetivo de este trabajo fue comparar la limpieza producida por el ácido fosfórico al 3%, al ser utilizado como coadyuvante endo- dóntico, luego de ser activado con XP Endo Finisher (FKG, Dentaire, Suiza) y AF Max 1 (FANTA, Denta, China).

Abstract

The new instruments used for mechanical preparation generate a large amount of dentinal debris, which gets packed into the dentinal tubules. Chemical preparation is a crucial step in removing the content of the root canal. For this purpose, chelating solutions, usually acidic, are used. The aim of this study was to compare the cleaning effectiveness generated by 3% phosphoric acid when activated by two different systems. Materials and methods: Lower premolars instrumented with Protaper Gold (Dentsply Maillefer, North America) were used. The final irrigation was performed with 3% phosphoric acid, and the samples were divided according to the activation system: G1, XP Endo Finisher and G2, AF Max 1. The results were coded according to the scale of Rome et al. and statistically analyzed. Conclusion: With the data obtained, it is clear that XP EndoFinisher would achieve a slightly higher level of mud removal compared to AF Max 1, but these observed differences are not statistically significant.

Keywords: activation, irrigants, phosphoric acid, XP Endo Finisher, AF Max 1.

Materiales y Métodos

El presente estudio ex vivo fue realizado de acuerdo con los princi- pios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Se utilizaron 20 premolares humanos inferiores. Las piezas fueron desconta- minadas en hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5% durante 48 hrs. y posteriormente conservadas en una solución de glicerina y alcohol en partes iguales.

Las piezas seleccionadas para este trabajo contaban con los si- guientes criterios de inclusión: ser unirradiculares (característica corroborada mediante la toma de radiografías en sentido de caras libres y en sentido de caras proximales), poseer ápice desarrollado, curvatura menor a 25°, según técnica de Schneider, no presentar caries radicular ni coronaria ni tener obturaciones previas.

A cada pieza dentaria se le realizó la apertura con piedra redonda y fresa redonda, acorde al tamaño de la corona clínica, a superal- ta velocidad y bajo refrigeración. Una vez logrado el acceso a la cámara pulpar, se rectificaron ángulos con fresa Endo Z (Dentsply Maillefer, North America). El cateterismo fue realizado con una lima tipo K n°10 ((Dentsply Maillefer, North America). Las piezas que presentaban alguna alteración anatómica fueron descarta- das de este trabajo. Posteriormente, se realizó la preparación de accesos con instrumento Sx del sistema Protaper Gold (Dentsply Maillefer, North America). La longitud de trabajo fue establecida restando 1 mm a la longitud de la lima cuando se verificaba la sali- da de esta por el foramen apical.

Cada espécimen fue trabajado hasta el instrumento F2 de Protaper Gold (Dentsply Maillefer, North America). Entre cada instrumento se irrigó con una solución de NaOCl al 2.5% y se realizó permea- bilidad apical con lima de bajo calibre (K #10, (Dentsply Maillefer, North America). Todas las piezas fueron luego irrigadas con agua destilada para eliminar restos de NaOCl que hayan podido quedar dentro del sistema. Una vez finalizado el protocolo de preparación mecánica, las piezas fueron divididas al azar en dos grupos, según el protocolo de activación del irrigante a utilizar. Los grupos fue- ron denominados GRUPO 1, a aquel que utilizó XP Endo Finisher (FKG, Dentaire, Suiza), y GRUPO 2 al que utilizó AF Max 1 (FANTA, Denta, China).

Para la última irrigación, se llenó el canal con una solución de ácido fosfórico al 3%, preparado previamente en la Cátedra de Farmaco- logía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (FOUBA), y se lo dejó actuar durante 2 minutos. Durante los últimos 30 segundos, la solución fue activada según el grupo al que pertenecía cada muestra.

Luego de esto, se irrigó nuevamente con agua destilada y se seca- ron los canales con conos de papel estériles ((Dentsply Maillefer, North America). A nivel coronario, se obturó la entrada al canal con una torunda de teflón estéril. A cada muestra se le realizaron marcas externas en caras libres con discos de tungsteno para lue- go realizar el corte. Las muestras se envolvieron en papel aluminio para luego ser llevadas al freezer a -80°C durante 7 días en busca de su conservación.

Luego de este periodo, las piezas fueron divididas longitudinal- mente con escoplo y martillo. Cada porción fue almacenada en pa- pel aluminio estéril y llevada al microscopio electrónico de barrido (MEB) del Laboratorio de Microscopía electrónica de barrido del Museo Argentino de Ciencias Naturales Bernardino Rivadavia. Allí, el técnico a cargo realizó el metalizado de las muestras. Las piezas fueron observadas en el microscopio SEM Carl Zeiss NTS SUPRA 40 a diferentes magnificaciones: 500X y 1000X. En cada muestra se analizaron los tres tercios radiculares: cervical, medio y apical.

Para el análisis de los datos registrados, dos observadores calibra- dos previamente analizaron las microfotografías y volcaron en una planilla Excel lo analizado, según el score de Rome et. al. (20)

Análisis estadístico. La descripción de los datos se realizó me- diante las siguientes medidas: media, desviación estándar (DE), mediana, primer cuartil (Q1), tercer cuartil (Q3), mínimo (Mín.) y máximo (Máx.). Para comparar el score entre ambos instrumentos se emplearon las pruebas t-Student agrupada o U de Mann-Whit- ney, según lo que correspondía. Esto es, cuando se cumplieron las condiciones de normalidad y homogeneidad de varianza, se empleó t-Student agrupada; en caso contrario, U de Mann-Whitney. Los su- puestos de normalidad y homogeneidad de varianza se analizaron con las pruebas de Shapiro-Wilk y F, respectivamente. Un valor p menor que 0,05 fue considerado significativo. El análisis se imple- mentó en el programa MedCalc v. 23.0.2 (21).

Resultados

Cuando se comparó el score entre ambos instrumentos sin discri- minar por tercio, no se encontraron diferencias significativas (U = 420,00; p = 0,64; Tabla 1, Figura 1): con XP-endo Finisher (FKG, Dentaire, Suiza) y AF Max 1 (Fanta, Denta, China) la mediana (Q1- Q3) fue de 2,0 (1,0-3,0) y 2,0 (1,0-3,0), respectivamente.

Tabla 1. Score según instrumento sin discriminar por tercio.

Prueba U de Mann-Whitney: U = 420,00; p = 0,64

Figura 1. Score según instrumento sin discriminar por tercio.
Gráfico de densidad de puntos: mediana (Q1-Q3). (*) Prueba U de Mann-Whitney.

Tampoco se encontraron diferencias significativas de score para cada tercio. En el tercio cervical, la mediana (Q1-Q3) fue de 1,5 (1,0-3,0) y 2,0 (1,0-2,0) para XP-endo Finisher y AF Max 1, respec- tivamente (t = 0,42; p = 0,68; Tabla 2, Figura 2); en el medio, 1,0 (0,0-2,0) y 1,5 (1,0-2,0) (t = 0,89; p = 0,38; Tabla 3, Figura 3); en el apical, 3,0 (2,0-3,0) y 3,0 (2,0-3,0) (U = 45,50; p = 0,69; Tabla 4, Figura 4).

Tabla 2. Score según instrumento en tercio cervical.

Prueba t-Student agrupada: t = 0,42; gl = 18; p = 0,68

Figura 2. Score según instrumento en tercio cervical. Gráfico de densidad de puntos: mediana (Q1-Q3). (#) Prueba t-Student agrupada.

Tabla 3. Score según instrumento en tercio medio.

Prueba t-Student agrupada: t = 0,89; gl = 18; p = 0,38

Figura 3. Score según instrumento en tercio medio. Gráfico de densidad de puntos: mediana (Q1-Q3). (#) Prueba t-Student agrupada.

Tabla 4. Score según instrumento en tercio apical.

Prueba U de Mann-Whitney: U = 45,50; p = 0,69

Figura 4. Score según instrumento en tercio apical. Gráfico de densidad de puntos: mediana (Q1-Q3). (*) Prueba U de Mann-Whitney.

Discusión

La limpieza de las paredes dentinarias del canal radicular es nece- saria para lograr la correcta obturación del sistema y aumentar las posibilidades de éxito. Para ello, no solo basta la combinación de irrigantes y quelantes, sino que también es necesario la utilización de sistemas de activación.

En el presente trabajo, se utilizó como coadyuvante el ácido fos- fórico al 3%. En publicaciones previas propias, pudimos observar que al 4%, el ácido fosfórico elimina satisfactoriamente el barro dentinario, no observándose diferencias al utilizarlo al 3%, concen- tración utilizada por el menor riesgo biológico que implicaría dicha disminución.

La activación de las soluciones irrigantes y de los coadyuvantes pue- de realizarse con distintos dispositivos. Karade et al (18). evaluó la diferencia de varios sistemas de activación del irrigante. Llegaron a la conclusión que el XP EndoFinisher (FKG Dentaire, Suiza), junto con el sistema SAF, realizo una mejor limpieza que los otros elemen- tos evaluados (Endoactivator, PIU e irrigación pasiva), en concor- dancia con nuestros hallazgos. Siguiendo esta línea de resultados, Alakshar et al (22), en 2020, observaron una mejor limpieza de BD en tercio medio y tercio apical de premolares mandibulares, evaluados por medio de MEB.

Más allá de estos resultados, Andreani et al. (23) no logro encontrar diferencias estadísticamente significativas en su estudio de 2021, cuando compararon varios sistemas de activación, entre ellos el XP EndoFinisher (FKG, Dentaire, Suiza).

Respecto a la eliminación de barro dentinario en retratamientos, Roitman et al (2021) (10) demostraron que el uso de XP EndoFinisher (FKG, Dentaire, Suiza) resultó ser más eficiente que el PIU y el cepillo Rotoprox® en la remoción de barrio dentinario secundario, el cual suele ser más complejo de eliminar debido a que este se encuentra más compactado dentro de los túbulos dentinarios.

En todos los trabajos antes descriptos, el uso de los sistemas de ac- tivación se realizó sobre el hipoclorito de sodio y/o sobre el EDTA. A diferencia de esto, Labarta et al (2018) (9) realizó un trabajo eva- luando distintos coadyuvantes ácidos y llego a la conclusión que la irrigación con NaOCl al 5.25% junto al ácido fosfórico utilizado 37% durante 1 minuto, produjo una mayor erosión dentinaria, no gene- rando los mejores niveles de eliminación de barrio dentinario.

En el presente trabajo, teniendo en cuenta estos datos acerca la ero- sión del sustrato y de las posibles implicancias que puede terne la extrusión de cualquier acido a la región ápico periapical, es que se decidió utilizar una concentración de ácido fosfórico baja (3%).

Por otra parte, no se encontró literatura científica acerca del uso de AF Max 1 (FANTA Denta, China) para la remoción del barrio denti- nario. En comparación con XP EndoFinisher (FKG, Dentaire, Suiza), nuestros resultados muestran una tendencia a generar mayor lim- pieza con el EndoFinisher (FKG, Dentaire, Suiza) que con AF Max 1 (FANTA, Denta, China), pero sin que sea significativa.

Como conclusión, los datos obtenidos determinan que con XP En- doFinisher se alcanzaría un nivel de remoción de barro levemente mayor (menor score) que con AF Max 1. Sin embargo, las diferencias observadas de score entre ambos instrumentos no llegaron a ser es- tadísticamente significativas, por lo que se necesitaría aumentar el tamaño muestral para evaluar si esta tendencia se mantiene.

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