Revista Canal Abierto 42 | Caso Clínico

Tratamiento No Quirúrgico de una Lesión Periapical Extensa de Origen Endodóntico. Reporte de Caso

Resumen

El traumatismo dental trae consigo afecciones pulpares irreversi- bles que pueden desencadenar una necrosis del tejido pulpar. De- bido a la ausencia de sintomatología en algunos casos, el proceso necrótico puede generar una lesión apical que a largo plazo puede alcanzar grandes extensiones.

Para tratar este tipo de lesiones apicales de gran tamaño, es ne- cesario un adecuado diagnóstico clínico, complementado con la evaluación tomográfica, para la localización los dientes afectados. Es posible tratar estas afecciones con un abordaje no quirúrgico, obteniendo resultados favorables.

El presente reporte de caso tiene como objetivo presentar la re- solución no quirúrgica de una lesión periapical extensa de origen endodóntico.

Palabras clave: Lesión periapical, Terapia endodóntica No quirúr- gica, Tomografía Computarizada de Haz Cónico.
 

Abstract

Dental trauma brings irreversible pulpal conditions that can tri- gger pulp tissue necrosis. Due to the absence of symptomato- logy in some cases, the necrotic process can generate an apical lesion that in the long term can reach large extensions.

To treat this type of large apical lesions, an adequate clinical diagnosis, complemented with tomographic evaluation, are ne- cessary to locate the affected teeth. Is possible to treat these conditions with a non-surgical approach, obtaining favorable results.

This case report aims to present the non-surgical resolution of  an extensive periapical lesion of endodontic origin.

Keywords: Periapical lesion, Nonsurgical Endodontic Therapy , Computerized cone-beam tomographic.
 

Introdución

Las lesiones traumáticas de los dientes son frecuentes y usualmente in- volucran los dientes anteriores de los pacientes jóvenes. La respuesta a este trauma dental puede ser variado, incluyendo: pulpitis, calcificacio- nes pulpares, reabsorciones internas y en algunas otras ocasiones llegar a desencadenar una necrosis pulpar parcial o total. (1)

Este deterioro del tejido pulpar trae consigo condiciones anaerobias, las cuales  favorecen  el  crecimiento  de  microorganismos  oportunistas  que desarrollan lesiones a nivel periapicapical en respuesta al contenido anti- génico del canal radicular mediante mecanismos inmuno-patológicos. (2)

De acuerdo con Sullivan y colaboradores, estas lesiones apicales pueden clasificarse en abscesos, granulomas o quistes apicales y la gravedad de la lesión será directamente proporcional al tiempo en que no haya sido tratado el origen de la lesión. (3)

En el caso de grandes lesiones apicales, las opciones de tratamiento va- rían desde el tratamiento de canal radicular no quirúrgico y/o la microci- rugía apical hasta la exodoncia de la pieza dental. (4)

Históricamente hasta 1960 los endodoncistas, patólogos y cirujanos buco maxilo faciales consideraban que las lesiones periapicales extensas (entre 7 a 18MM de diámetro) necesitaban siempre de un tratamiento quirúrgi- co complemetario, y que el tratamiento endodontico ortógrado no era suficiente. Sin embargo, en la actualidad ese concepto ha cambiado. (5)

Para un correcto diagnóstico, es necesario contar con la tomografía com- putarizada con haz de cono (TCHC). Varios estudios han demostrado que la imagen tomográfica computarizada de haz cónico es más precisa que la radiografía para identificar lesiones periapicales; estas imágenes po- drán complementar los hallazgos clínicos y obtener un adecuado diag- nóstico. (6)

El objetivo de este reporte de caso fue presentar la resolución no quirúrgi- ca de una lesión periapical extensa de origen endodóntico.
 

Presentación del Caso Clínico

Paciente de 25 años de sexo masculino, ASA I, fue derivado del servicio de cirugía bucal y maxilofacial al servicio de endodoncia del Centro Universi- tario de Salud de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (CUS-UPC).

El paciente refiere que hace siete años recibió un golpe en la zona   de los dientes anteroinferiores cuando practicaba Taekwondo. Al no presentar sintomatología posterior al evento, decidió no asistir a una consulta dental. Sin embargo, hace cuatro meses notó que el diente
3.1    presentaba un oscurecimiento de la corona.
 

Evaluación clínica
Se decide realizar la evaluación clínica de todos los dientes ante-
roinferiores.

Al examen clínico se aprecia discromia coronaria del diente 3.1 (Figura 1) y aumento de volumen a nivel de la encía adherida de los dientes anteroin- feriores, de consistencia dura, bordes circunscritos no depresible.

Los dientes 3.1 y 3.2 tuvieron respuesta negativa a la prueba de sensibili- dad pulpar al frío. Respuesta dolorosa (puntuación 4 de acuerdo a escala visual análoga (EVA) (7)) a percusión vertical y horizontal. Movilidad grado 2 SEGÚN escala de Miller. (8)

Figura 1. Registro fotográfico inicial

Exámenes auxiliares
En la radiografía panorámica, se observó una amplia imagen radio- lúcida de bordes definidos extendida entre los dientes 3.3 y 4.3. (Fi- gura 2)

Figura 2. Radiografía panorámica
Se decidió indicar una TCHC, reportando una imagen hipodensa de 23X13X10MM, considerada de tipo 5E según la clasificación de Estre- la y colaboradores (9) .

Ante ello, se realizó una biopsia de la lesión. El diagnóstico anato- mo-patológico fue de absceso apical crónico. (Figura 3)

Figura 3. Tomografía computarizada con haz de cono evidenciando la lesión apical extensa: A. corte coronal, B. corte sagital, C. Reconstrucción 3D.

Luego de la evaluación clínica y de los exámenes auxiliares, se re- suelve  que  el  diagnóstico  de  los  dientes  3.3,  4.1,  4.2  y  4.3  fue  de pulpa  normal,  mientras  que  el  diagnóstico  de  los  dientes  3.1 y  3.2 fue de necrosis pulpar con absceso apical crónico, de acuerdo con el consenso de la AAE. (10)

Se decidió abordar el caso clínico optando por el tratamiento endo- dóntico no quirúrgico de los dientes 3.2 y 3.1. Por consideraciones biológicas  y  fisiológicas  del  paciente  se  indicó  un  tratamiento  or- tógrado, sin descartar una microcirugía apical en caso se produzca una reagudización de la lesión.

 
Tratamiento
Se  utilizó  una  cárpule  de  anestesia  infiltrativa  con  vasoconstrictor Newcaína  2%  (Lidocaína  con  epinefrina  1:80000),  para  luego  rea- lizar  el  aislamiento  absoluto  y  posterior  apertura  cameral  de  los dientes 3.1 y 3.2.

Se determinó la longitud de trabajo con la ayuda de un localizador apical  electrónico  Root ZX  Mini  (J  Morita, Japón);  para  esta  medi- ción se utilizaron instrumentos de 25mm de calibre número 10 C-Pi- lot (VDW, Alemania), con movimientos horario y antihorario hasta llegar a la longitud de trabajo marcada por el localizador apical elec- trónico. Se confirmó la medida mediante una radiografía periapical, estableciendo una longitud de trabajo de 20.5mm para el diente 3.1 y de 22.5MM para el diente 3.2. (Figura 4)

Figura 4. Longitud de trabajo de los dientes 3.1 y 3.2, corroborada en la radiografía periapical

Para la preparación químico-mecánica de ambos dientes, se realizó una  técnica  hibrida  de  instrumentos  rotatorios;  primero  se  utilizó una lima Mtwo 10/.04 rotatoria (VDW, Alemania), seguidamente la lima  Reciproc  25  (VDW, Alemania),  finalizando  la  preparación  con la lima Mtwo 35/.04 rotatoria (VDW), conformándose el tope apical (Figura 5).

Figura 5. Preparación químico- mecánica de los dientes 3.1 y 3.2    con limas rotatorias.

Se realizó la patencia apical entre limas con un instrumento manual C-Pilot número 10, y se irrigó durante toda la preparación con NaOCl al 4% (Clorox 4%, Clorox © Company) en cada cambio de instrumen- to. (Figura 6).

Figura 6. Irrigación con NaOCl al 4%.

Durante  la  primera  sesión  del  tratamiento  se  observó  un  drenaje purulento en el diente 3.1; por ello, se decidió dejar el canal medica- do por un lapso de 7 días con hidróxido de calcio en polvo (Maquira, Brasil), utilizando como vehículo una solución de suero fisiológico. Se hizo  recambio  de  medicación  intracanal  por  dos  semanas  seguidas, hasta observar la detención del exudado purulento.

 Luego de 2 SEMANAS, se prosiguió con la obturación de los canales, utilizando gutapercha Mtwo 35 con taper 0.04 (VDW, Alemania) para cada  uno  de  los  dientes.  La  técnica  utilizada  para  la  obturación  fue la compactación lateral; ésta se realizó con la ayuda de espaciadores manuales de tipo A, B, C ( Dentsply - Maillefer, Suiza), se utilizaron co- nos accesorios de calibres 15, 20 y 25. El cemento con el que se obturó fue Endofill (Dentsply – Maillefer, Suiza) (Figura 7).

Figura 7. Radiografía control de obturación de los dientes 3.1 y 3.2

 Se determinó realizar controles periódicos para la evaluación de cri- terios clínicos, radiográficos y tomográficos e ir observando la ausen- cia de signos y síntomas clínicos, así como la reducción del tamaño de la radiolucencia periapical. En el control de seguimiento a un mes de realizado el tratamiento, se reportó ausencia de sintomatología y desaparición del edema antero inferior.

El segundo control fue realizado a los tres meses del término del tra- tamiento. A la evaluación clínica, se mantiene la ausencia de signos y síntomas, a la evaluación radiográfica aún no se evidencian cambios significativos de la zona afectada (Figura 8).

Figura 8. Radiografía de control post operatorio a los 3 meses

Un tercer control, realizado a los seis meses del tratamiento endodón- tico, mostró la permanencia de la ausencia de signos y síntomas clíni- cos. Radiográficamente se observó disminución del área radiolúcida periapical. (Figura 9).

Figura 9. Radiografía de control post operatorio a los 6 meses. Se observa disminución de la IRL a nivel periapical.

Se indicó una TCHC a 9 meses post tratamiento endodóntico, para ser contrastado con las imágenes pre tratamiento, además de valo- rar la reparación ósea en una vista tridimensional. De Paula- Silva, F y colaboradores realizaron un estudio in vivo en perros, donde se comparó la evaluación histopatológica como “estándar de oro” con la  evaluación  de TCHC  luego  de  seis  meses  del  tratamiento  endo- dóntico, concluyendo que existía información similar respecto a las dimensiones de las lesiones periapicales obtenidas. (11)

En la TCHC de control, a los cortes transversal, sagital y coronal se evidenció osificación como signo de recuperación de la lesión prin- cipal; se  observó  mayor  densidad  de  la  placa  cortical vestibular  en comparativa con la TCHC inicial. (Figura 10).

Figura 10. Cambios tomográficos a 9 meses post tratamiento.
(A)    Cortes transversales, (B) Cortes sagitales, (C) Cortes coronales.

Se  realizó  un  cuarto  control  a  los  18  meses  de  terminado  el  trata- miento  endodóntico,  evidenciando  ausencia  de  signos  y  síntomas clínicos. Radiográficamente se visualizó una reducción de la imagen radiolúcida periapical, concentrándose en los ápices radiculares de las piezas 3.1 y 4.1.

Se planea seguir con los controles. Según la ESE, para el tamaño de lesión descrita se debe hacer un control clínico- radiográfico y tomo- gráfico mínimo de 4 años. (12)

Figura 11. Radiografía de control post operatorio a los 18 meses.

Discusión

De acuerdo con la AAE, los dientes con reabsorción apical y gran- des lesiones periapicales, especialmente aquellas que se extienden para causar expansión de las corticales, son casos complejos que a menudo necesitan intervención quirúrgica. Sin embargo, de acuer- do con Soares y colaboradores, el tratamiento quirúrgico debe re- servarse preferiblemente como una segunda línea de tratamiento y  considerarlo  solo  cuando  el  tratamiento  conservador  no  ha  po- dido resolver la patología perirradicular. Bajo este concepto, en el presente caso se decidió comenzar por un abordaje ortógrado, sin descartar la microcirugía apical en caso se produzca la reagudiza- ción de la lesión. (5 y 13)

Los  procesos  relacionados  en  la  recuperación  de  esta  lesión  peria- pical extensa podrían ser otorgados al efecto de la preparación quí- mico- mecánica en la microbiota intracanal. Costa y colaboradores afirman  que  la  efectividad  de  los  procedimientos  de  preparación permiten  reducir  las  poblaciones  de  bacterias  en  los  dientes  trata- dos endodónticamente. (14), la preparación del conducto radicular debe ser lo suficientemente grande en el segmento apical para au- mentar  la  limpieza  y  la  desinfección  y,  al  mismo  tiempo,  debe  ser compatible con la anatomía de la raíz. (15)

Otro de los factores para promover la recuperación de la lesión api- cal está en la descompresión de la lesión establecida por la patencia apical por apertura mecánica del foramen radicular.

La solución irrigante de elección fue el NaOCl, debido a sus propie- dades  antimicrobianas  y  capacidad  de  disolución  de  tejidos.  Los patógenos endodónticos son altamente susceptibles al NaOCl. Esta sustancia supuestamente ejerce su efecto antibacteriano al inducir la oxidación irreversible de grupos sulfhidrilo de enzimas bacterianas esenciales, pero también puede tener efectos nocivos sobre el ADN bacteriano y las actividades asociadas a la membrana (16); también, la  acción  antimicrobiana  complementaria  del  hidróxido  de  calcio, posiblemente debido a su pH alcalino y al efecto de los iones calcio e  hidroxilo  en  el  tejido  periapical  y  los  microorganismos.  La  pasta de  hidróxido  de  calcio  se  ha  utilizado  para  ayudar  a  secar  canales persistentemente  húmedos  y  neutralizar  endotoxinas  bacterianas (acción  antiendotoxina),  reduciendo  así  la  inflamación  periapical.
(17) Sjögren y colaboradores encontraron que el uso de hidróxido de calcio como medicación intracanal durante una semana fue suficien- te para reducir las bacterias en los canales radiculares.  (18)

Además, en el estudio a largo plazo de Çalıkan y Sen se ha informa- do que el tratamiento con hidróxido de calcio produjo una alta fre- cuencia de curación periapical, aproximadamente el 72,5% de todos los casos curados se recuperaron con éxito dentro de los 12 meses posteriores al TRATAMIENTO.(19)

Finalmente,  la  acción  del  sistema  inmune  en  el  componente  epi- telial  de  la  lesión  también  será  determinante  para  una  adecuada recuperación  del  tejido,  especialmente  en  casos  similares  al  pre- sentado. (14)

Es difícil determinar con el examen radiográfico de rutina si existe una curación completa o si la descompresión de la lesión reduce la erosión de las placas corticales. Las técnicas más sofisticadas, como la TCHC, pueden proporcionar una mejor imagen de la zona intrao- sea. Los estudios de resultados a largo plazo proporcionan infor- mación indispensable sobre los cambios dinámicos de las lesiones periapicales después del tratamiento  endodóntico  y  el  desarrollo de periodontitis apical. En particular, los estudios de TCHC pueden medir con precisión el volumen de las lesiones óseas periapicales, lo que permite una evaluación cuidadosa de los cambios volumétricos de las lesiones periapicales después del tratamiento endodóntico.
(20) Según la ESE, para el tamaño de lesión descrita se debe hacer un control clínico- radiográfico y tomográfico periódico, con un mí- nimo de 4 años post tratamiento para observar los signos radiográfi- cos, como el cambio de densidad dentro de la lesión, la reforma tra- becular y la formación de  la lámina dura,  especialmente alrededor de los vértices de los dientes comprometidos. (13)

Ghorbanzadeh y colaboradores reportaron un caso donde se obser- vó la regeneración ósea a 18 meses post tratamiento; se reportaron características similares a la del presente reporte. (21)
 

Conclusión

El éxito del tratamiento endodóntico no quirúrgico, independiente- mente del tamaño de la lesión con la que nos encontremos, siempre estará sujeto a un buen diagnóstico. Un completo desarrollo de la his- toria del paciente, junto a la evaluación clínica y los exámenes comple- mentarios, nos llevarán al origen del desarrollo de la lesión periapical y con ello plantear como primera opción un tratamiento conservador y eficaz, el cual nos lleve a resultados favorables en el tiempo.

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